Endoprothetik

0211 Hüft-TEP // Operation

Endlich wieder normal Leben nach Routineoperation Im Rahmen einer etwa 45-minütigen Routineoperation werden Hüftkopf und Hüftschale durch ein künstliches Gelenk aus Metall und Kunststoff ersetzt. Mit modernster Computertomographie lässt sich vor dem Eingriff das ursprüngliche Gelenk exakt vermessen. Daran wird die Prothese individuell angepasst. In Abhängigkeit u.a. von Alter und Qualität der Knochen werden die künstlichen Gelenkteile in den Knochen entweder voll zementiert, teilweise zementiert oder wachsen sogar auf natürliche Weise in den Knochen ein. Neben dem Ziel der Schmerzfreiheit und der Mobilität misst sich die Qualität der Hüft-TEP-Operation daran, wie selten Komplikationen während oder nach dem Eingriff auftreten.

Ersatzteil fürs Hüftgelenk: die Hüft-Totalendoprothese Der Verschleiß des Hüftgelenks (Coxarthrose) und die damit verbundene dauerhafte Veränderung des Hüftgelenks ist auf erhöhte Beanspruchung, natürliche Alterungsprozesse und Entzündungen zurückzuführen. Am Anfang macht sich das lediglich durch Belastungsschmerz bemerkbar, später schmerzt das Gelenk auch im Ruhezustand und schränkt die Beweglichkeit des Betroffenen ein. Während man im frühen Stadium die Schmerzen durch Medikamente, Physio- und Physikalische Therapie zu lindern versucht, lässt sich später ein Ersatz des Hüftgelenks in Form einer Hüft-Totalendoprothese, „Hüft-TEP“ genannt, kaum mehr vermeiden. Aber auch angeborene Fehlstellungen oder Verletzungsfolgen können den Ersatz des Hüftgelenks erforderlich machen.

TAB 2 > Risikofaktor Infektion Infektionen stellen nicht nur das individuelle Operationsergebnis in Frage, sondern ziehen auch einen verlängerten Krankenhausaufenthalt, erneute Eingriffe und eine lange Antibiotika- Therapie nach sich. Bei der Erhebung der Werte im Klinikum Eilbek wurde noch nicht zwischen riskanten Infektionen und harmloseren Wundsekretionen unterschieden. Die erfassten Werte eigneten sich deshalb nicht für einen Vergleich.

TAB 1 > Das Ziel: Operationen ohne Komplikationen Von den Komplikationen, die während und nach Hüftgelenksoperationen auftreten können, sind vor allem die des Herz-Lungen-Systems (kardiopulmonale Komplikationen) kritisch. Eine Aufgabe des Arztes und des Anästhesisten besteht deshalb darin, die Risiken bezogen auf die individuelle Konstitution des Patienten vorab einzuschätzen und entsprechend zu vermeiden. Bezüglich allgemeiner Komplikationen zeigte die Orthopädische Klinik München-Harlaching mit 0 % einen hervorragenden Wert.

TAB 4 > Nervenschäden nach Hüftgelenkersatz werden durch Druck- bzw. Zugkräfte oder mangelnde Blutzufuhr (Ischämie) verursacht. Diese Komplikation trat im Klinikum Neustadt und in der Orthopädischen Klinik München-Harlaching 2006 gar nicht auf.

TAB 3 > Die Gesamtrate der ungeplanten Folgeeingriffe aufgrund von Komplikationen bei der ersten Operation kann einen Hinweis auf die Qualität der Zusammenarbeit zwischen den einzelnen fachlichen Disziplinen einer Klinik geben. Bei den Schön Kliniken, die Hüftgelenksoperationen durchführen, wies bei notwendigen Folgeeingriffen nur ein Haus Werte über dem Bundesdurchschnitt auf.

* BQS = Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung

0212 Hüft-TEP // Rehabilitation

TAB 1 > Richtig gehen lernen mit der neuen Hüfte Die volle Funktionalität und Schmerzfreiheit eines künstlichen Hüftgelenks ist mit der Operation allein noch nicht erreicht. Durch die meist in Jahrzehnten entstandenen Veränderungen des Gelenks und eine durch Schmerzen hervorgerufene Schonhaltung des Betroffenen haben sich Sehnen und Muskelansätze verkürzt und ungünstige Bewegungsabläufe eingespielt. Deshalb müssen die verkürzten Strukturen nach der Operation aufgedehnt und damit die Beweglichkeit des Gelenks verbessert werden. Außerdem trainiert der Patient in der Rehabilitationsphase gelenk- und körperfreundliche Bewegungsabläufe ein, um sich im Alltag bald wieder ganz normal bewegen zu können. In allen betrachteten Schön Kliniken konnten bis zu 99 % aller Patienten wieder mindestens einen halben Kilometer am Stück gehen.

TAB 2 > Die Erfahrung der letzten Jahre hat gezeigt, dass nach einer Aufenthaltsdauer von vier bis fünf Wochen eine Gesamtpunktzahl von 94 bis 120 Punkten erreicht werden kann. Die Verbesserungen laut Staffelstein Score lagen bei drei der vier Schön Kliniken über den Erfahrungswerten aus der Fachliteratur.

Wie man Lebensqualität messbar macht Die Qualität der Rehabilitationsmaßnahmen ermitteln wir mit dem sogenannten Staffelstein Score, der jeweils bei der Aufnahme und der Entlassung ermittelt wird. Der Staffelstein Score ist eine wissenschaftlich anerkannte Messmethode, die im Klinikum Staffelstein, einer Schön Klinik, entwickelt wurde und international genutzt wird. Bei diesem Index analysiert der Arzt mit Hilfe einer ausführlichen Checkliste Schmerzintensität, Beweglichkeit des operierten Gelenks und wie sich Aktivitäten des täglichen Lebens vom Patienten durchführen lassen. In jedem dieser Bereiche sind maximal 40 Punkte, insgesamt also 120 Punkte (absolut schmerzfrei, voll beweglich, keine Einschränkungen bei allen Alltagstätigkeiten) möglich.

TAB 3 > Spürbarer Rückgang der Schmerzen Neben dem Wunsch, wieder normal gehen zu können, haben die Patienten vor allem ein Ziel: ihre Schmerzen loszuwerden. Vor dem Eingriff klagten nahezu alle Patienten über Schmerzen. Nach der Rehabilitation waren bereits über 85 % schmerzfrei. Nach der Entlassung verbessert sich dieser Wert durch ambulante Therapien wie Krankengymnastik und Massage erfahrungsgemäß noch weiter.

0213 Knie-TEP // Operation

Ausgereifte Operationsverfahren und -Technologien Bei der „Knie-TEP“- (Knie-Totalendoprothesen-)Implantation wird je nach Schädigung des Gelenks ein künstlicher Gelenkersatz in die Knochen implantiert. Der Patient soll nach der Operation wieder alle normalen Tätigkeiten des Alltags schmerzfrei ausführen können. Waren in den 80er Jahren die Verfahren für den Kniegelenkersatz noch nicht ausgereift, so sind heute Implantate, Operationsverfahren und Chirurgen so weit, dass die Lebensdauer einer Prothese von über zehn Jahren Normalität geworden ist.

Wenn Treppensteigen zum Problem wird Knorpelverschleiß in den Kniegelenken und die Folgen wie Schmerzen oder Probleme beim Aufstehen, Gehen und Treppensteigen machen vielen Menschen ab dem 70. Lebensjahr zu schaffen. Häufi ge Diagnose: „Gonarthrose“, eine Verschleißerscheinung im Kniegelenk, die mit ihren Folgen viele Parallelen zur Hüftgelenksarthrose aufweist. Wenn Behandlungen wie mit Schmerzmitteln oder Physikalische Therapie keinen dauerhaften Erfolg versprechen, sollte man sich möglichst bald für eine Operation entscheiden. Denn ein später Eingriff bei ausgeprägten Schmerzen, eingeschränkter Beweglichkeit und einer eindeutig diagnostizierten Arthrose kann den Operationserfolg mindern.

TAB 2 > Infektionen nach der Operation sind besonders gefürchtet, da sie zum Prothesenverlust oder sogar zur notwendigen operativen Versteifung des Kniegelenks führen können. Infektionsbehandlungen beeinträchtigen den Patienten und verlängern den Aufenthalt in der Klinik. Der Vermeidung von Infektionen kommt deshalb bei den Schön Kliniken ein ganz besonderer Stellenwert zu.

TAB 1 > Geringe Komplikationsraten Wie beim Hüftgelenkersatz können kritische Komplikationen vor allem durch Probleme mit dem Herzkreislauf und der Atmung entstehen. Die allgemeinen postoperativen Komplikationen wie Lungenentzündungen oder Gefäßverschlüsse (Thrombosen, Embolien) lagen bei den Schön Kliniken zum Teil deutlich unter dem bundesweiten Durchschnitt.

TAB 4 > Komplikationen wie Blutungen, Infektionen und mechanische Schwierigkeiten machen mitunter einen weiteren operativen Eingriff notwendig. Diese Komplikationen haben die unterschiedlichsten Ursachen und lassen sich z.B. auf Nahtundichtigkeiten, Gefäßverletzungen, Unfälle oder falsche Belastung direkt nach der Operation zurückführen. Eine konkrete Ursache kann dabei nicht immer ermittelt werden. Alle Schön Kliniken wiesen hier einen geringeren Anteil an Reinterventionen auf als der Bundesdurchschnitt.

TAB 3 > Im Rahmen der Knie-TEP-Operationen kann zum Beispiel der Nerv, der für das Anheben des Fußes verantwortlich ist, geschädigt werden. In den Schön Kliniken traten 2006 keinerlei relevante Nervenschäden infolge von Operationen auf.

* BQS = Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung

0213 Knie-TEP // Operationsmethoden

TAB 1 / TAB 2 > Weniger Schmerzen und schnellerer Heilungserfolg dank Minimal- invasiver Operationsmethode Eine wichtige Aufgabe im Qualitätsmanagement der Schön Kliniken ist die ständige Überprüfung, welche Therapieverfahren und Operationsmethoden für die erfolgreiche und schnelle Heilung die besten sind. Beim Einsatz eines künstlichen Kniegelenks (Knie-TEP) gibt es neben dem konventionellen auch den minimal-invasiven Operationsansatz. Minimal-invasiv bedeutet, dass im Gegensatz zur konventionellen Operation nur eine geringe Verletzung der Haut und des umliegenden Gewebes nötig ist. Im Klinikum Eilbek wurden im Rahmen dieser Studie beide Operationsmethoden einem Vergleich in vier verschiedenen Kategorien unterzogen: Implantatlage („Sitzt“ das künstliche Kniegelenk an der richtigen Stelle?), Gelenkstabilität, Schmerz und Funktion (Wie gut lässt sich das Knie nach der Operation anwinkeln?). Grundsätzlich ging man vor der Studie davon aus, dass zwischen beiden Operationsmethoden im Ergebnis keine erkennbaren Unterschiede bestehen.
Es zeigte sich jedoch, dass bei den Patienten, die minimal-invasiv operiert wurden, die Schmerzen nach dem Eingriff immer geringer waren als in der Vergleichsgruppe. Nach dem minimal-invasiven Eingriff waren die beobachteten Patienten bereits am zehnten Tag nach der Operation vollkommen schmerzfrei. Auch konnten die minimal- invasiv Operierten ihr Knie schneller weiter beugen.
Bereits heute werden 30 bis 40 % aller künstlichen Kniegelenke im Klinikum Eilbek minimal-invasiv eingesetzt. Die Ergebnisse dieser Studie bestärkten unsere Chirurgen, diese Operationsmethode weiter auszubauen.

Ideale Implantat-Lage dank Kollege Computer Wo immer möglich, werden bei den Schön Kliniken künstliche Kniegelenke bei der Operation mit Computerunterstützung justiert. Eine Studie der Orthopädischen Klinik München- Harlaching hat für diese Methode eine Steigerung der Genauigkeit um nahezu ein Drittel belegt. Am Klinikum Eilbek, das seit 1999 internationales Referenzzentrum für computergestützte Navigation in der Endoprothetik ist, erfolgen bereits über 70-80 % aller Knie-TEPOperationen mit Hilfe des Computers.

TAB 3 > Bei einer vom Computer unterstützten („navigierten“) Operation gibt der Rechner millimetergenau vor, wo der Sägeschnitt in den Knochen erfolgen muss, um die ideale Lage des neuen Gelenks sicherzustellen. Die Auswertung der Ergebnisse belegt, dass bei der computerunterstützten Operation die Gelenke insgesamt deutlich exakter sitzen und erheblich unter dem internationalen Richtwert von 3° liegen. Außerdem ist die Wahrscheinlichkeit, dass Implantate mit Hilfe der Computernavigation stark von der Ideallage abweichen, viel geringer.

Mit Computerunterstützung exakter Operieren Je exakter das künstliche Kniegelenk in die Beinachse eingepasst wird, desto weniger verschleißen die Prothesen. Aus diesem Grund sollte das Kniegelenk von der Beinachse nach internationalen Standards maximal um 3° abweichen. Dieser Wert wird bei herkömmlichen Operationsmethoden nur in 75 % der Fälle erreicht.

* Visual Analog Scale

0213 Knie-TEP // Rehabilitation

Klinikum Neustadt – bei Rehabilitation in Schleswig-Holstein die Nummer 1 Die 2001 gegründete „Qualitätsgemeinschaft medizinische Rehabilitation in Schleswig- Holstein“ ist ein Zusammenschluss von Reha-Kliniken in Schleswig-Holstein. Sie hat sich die ständige Verbesserung der Qualität zum Ziel gesetzt. In einer breit angelegten Studie wurden 2006 insgesamt 1.096 orthopädische Patienten klinikübergreifend direkt und vier Wochen nach der Anschlussheilbehandlung befragt. Der Fragebogen, der gemeinsam mit dem Institut für Sozialmedizin des Universitätsklinikums Schleswig-Hostein, Campus Lübeck, entwickelt wurde, soll klären, inwieweit die Rehabilitation funktionale Einschränkungen, die Vitalität und das psychische Wohlbefinden verbessern konnte.
Bei den Kriterien „Verbesserung der Funktionsbehinderung im Alltag“, „Vitalität“ und „psychisches Wohlbefinden“ zeigten sich deutliche Unterschiede zwischen den einzelnen Krankenhäusern.
Das Klinikum Neustadt lag dabei nicht nur in allen Einzelbereichen, sondern auch im Gesamt- Ranking auf Platz 1. 95 % der Patienten beurteilten ihren Aufenthalt in Neustadt als gut oder sehr gut, 88 % bewerteten ihn als erfolgreich. Nahezu alle Patienten (98 %) würden das Klinikum Neustadt und sein Programm weiterempfehlen. Neben der medizinischen Versorgung lobten die Patienten den hervorragenden Ruf des Hauses und die einzigartige Lage direkt an der Ostsee.

TAB 1 > Wieder fit für Schritt und Tritt Wie bei der Hüfte müssen auch beim Knie nach der Operation die umliegenden Strukturen wie z.B. Sehnen wieder fit gemacht werden. Sie haben sich durch oft jahrzehntelange Fehlstellung und falsche Bewegungsabläufe verkürzt. In der Rehabilitation trainiert der Patient deshalb diese Bewegungsabläufe neu. Auch die Schmerzen werden in der Rehabilitation mit physiotherapeutischen Mitteln bei den meisten Patienten erfolgreich bekämpft. Mit Hilfe des Staffelstein Scores erfassen die behandelnden Ärzte die Faktoren Schmerz, Bewegungsfähigkeit des Gelenks und die Fähigkeit, alltägliche Arbeiten eigenständig auszuführen. Diese werden jeweils mit bis zu 40 Punkten bewertet. Die Messung wird vor und nach dem Aufenthalt des Patienten durchgeführt. Im Rahmen der Rehabilitation lassen sich Werte von 89 bis 120 Punkten erzielen. Die Verbesserungen des Staffelstein Scores durch die Rehabilitation bei den Schön Kliniken entsprachen den Erfahrungswerten der Fachliteratur bzw. lagen darüber.

TAB 3 > Für die Betroffenen besonders wichtig: Wie hoch ist die Chance, ohne Schmerzen aus der Rehabilitation nach Hause zurückzukehren? Das Diagramm beschreibt den Anteil von Patienten ohne Schmerzen vor und nach der Rehabilitation bei den Schön Kliniken.

TAB 2 > Problemlos längere Strecken gehen Mit Abschluss der Behandlung in den Schön Kliniken waren nahezu alle Patienten wieder über längere Strecken gehfähig. Mindestens 96 % der Patienten konnten wieder Strecken über 500 Meter gehen, im Klinikum Staffelstein stieg der Wert sogar auf über 99 %.

0214 Allgemeine Endoprothetik

TAB 1 > Bessere Lebensqualität nach dem Einsatz künstlicher Knie- und Hüftgelenke Um den Einfluss von Behandlungen auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität messen zu können, bedienen sich Qualitätsmanager eines bewährten Messinstruments. Der „SF-36“ ist ein Fragebogen, mit dem das psychische Empfinden, die allgemeine körperliche Verfassung, der Einfluss von Erkrankungen auf Beziehungen zu anderen Menschen und die Fähigkeit, berufliche wie private Aufgaben zu bewältigen, erfasst werden. Alle diese Bereiche werden vom Patienten beurteilt, damit man ein Bild der Lebensqualität aus seiner Perspektive erhält. Die Ergebnisse aus dem Fragebogen werden in einem aufwendigen statistischen Rechenverfahren mit Normwerten verglichen. Als „Mittelwert“ gilt beim SF-36 ein Wert von 50 Punkten, wobei Schwankungen von jeweils zehn Punkten nach oben wie nach unten noch im normalen Bereich liegen. Betrachtet man die Werte vor und nach dem Einsatz künstlicher Hüft- und Kniegelenke, so zeigt sich, dass die psychischen Werte in der Regel bereits vor der Operation im normalen Bereich lagen. Körperlich bemerkten die befragten Patienten sechs Monate nach der Entlassung eine spürbare Verbesserung ihrer Lebensqualität, die zu diesem Zeitpunkt bereits wieder im normalen Bereich zwischen 40 und 60 Punkten lag.

TAB 2 > Integrierte Versorgung – Ein Plus für mehr Patientenfreundlichkeit Mit integrierter Versorgung werden insbesondere bei der Implantation künstlicher Knieund Hüftgelenke neue Maßstäbe bei den Schön Kliniken gesetzt. Integrierte Versorgung, das bedeutet konkret, dass der Patient von der Operation bis zur Rehabilitation sogar über Klinikgrenzen hinweg so betreut wird, als wäre es eine Klinik. Der Patient wird nicht mit Aufnahme- und Entlassungsprozeduren belastet. Der Informationsfluss zwischen den beteiligten Ärzten und Partnern erfolgt ohne bürokratische Hindernisse. Und auch die Abrechnung mit der Krankenversicherung ist einfach und klar geregelt. Neben den Schön Kliniken Orthopädische Klinik München-Harlaching und Klinikum Berchtesgadener Land beteiligen sich an dieser Partnerschaft zugunsten des Patienten zurzeit auch das Kreiskrankenhaus Berchtesgaden und die Versicherungskammer Bayern