Aortenaneurysma. Diagnostik & Therapie

Wann sollte ein Bauchaortenaneurysma behandelt werden ?

Die meisten Patienten mit einem Bauchaortenaneurysma haben keine Beschwerden. Ein stabiles Bauchaortenaneurysma mit einem Querdurchmesser von unter 4,5 cm verursacht  auch keine gesundheitlichen Probleme.

Einfache physikalische Grundsätze (Laplace Gesetz) machen aber verständlich, dass mit der Zunahme des Durchmessers ein exponentieller Anstieg der Wandspannung auftritt. Das bedeutet, dass mit zunehmender Größe des Aneurysmas auch ein exponentiell steigendes Risiko besteht, dass die Wand dem Druck nicht mehr standhält, einreisst und eine akut lebensbedrohliche  Blutung auftritt. Daraus folgt klar: ab einem gewissen Querdurchmesser sollte eine Therapie in Ruhe vorbereitet und das Aneurysma ausgeschaltet werden. Nur so kann man den lebensbedrohlichen Notfall, die notfallmäßige OP und die damit verbundenen  schlechten Prognosen, bzw. hohen Komplikationsraten vermeiden.

 

Riskante Ausweitungen

Somit ist die in Ruhe geplante Versorgung des Aneurysmas die beste Behandlungsstrategie. Bei folgenden Kriterien sollte behandelt werden:

  • Das Bauchaortenaneurysma hat einen Durchmesser größer als 5,0 cm, (bei Frauen größer als 4,5 cm)
  • Die Wachstumsrate des Durchmesser beträgt mehr als 0,5 cm in 6 Monaten
  • Es liegt eine untypische Konfiguration des Aneurysmas mit einer offensichtlichen umschriebenen Wandschwäche vor (CT Diagnose)
  • Es liegen andere Ursachen vor, die ein erhöhtes Risiko darstellen (z. B. Bindegewebserkrankungen, Infektionen der Bauchaorta oder sonstige Erkrankungen der Gefäße, Form der Ausweitung). Hier tritt der absolute Wert des Querdurchmessers in den Hintergrund; es muss eine individuelle Entscheidung getroffen werden
 

Diagnostik, Therapie und Behandlung bei einem Aortenaneurysma.

Diagnostik. So wird ein Aortenaneurysma festgestellt

Wer sollte bzgl. eines Bauchaortenaneurysmas untersucht werden?

Patienten und ihre behandelnden Ärzte können zunächst nicht wissen, ob eine Ausweitung der Hauptschlagader vorhanden ist.  Die Anzeichen für ein solches Aneurysma sind oft zu unspezifisch oder fehlen. Da ein beschwerdefreies Bauchaortenaneurysma allmählich wächst und sogar plötzlich ohne wesentliche Warnzeichen rupturieren kann, sollte man im Prinzip ab einem Lebensalter von etwa 60 Jahren eine Ultraschalluntersuchung des Bauches vornehmen lassen. Insbesondere bei folgenden Patienten muss diese Untersuchung erfolgen:

  • Bei vorhandenen Risikofaktoren für ein Bauchaortenaneurysma ( siehe Symptome und Ursachen)
  • Pulsierende, tastbare Schwellung auf Höhe des Bauchnabels
  • Bekannte Erweiterungen oder Aneurysmen, v.a. der Leisten und Kniegelenksschlagadern.
  • Bei bekannten Aneurysmen in der Verwandschaft
  • Bei Auftreten von klinischen Symptomen wie  Bauch- oder auch Rückenschmerzen (siehe Symptome). Dies ist zwar eine sehr unspezifische Beschreibung, aber leider haben wir keine klareren Kriterien.
 

Wie wird ein Bauchaortenaneurysma diagnostiziert?

Die Ultraschalluntersuchung des Bauches ist die Methode der ersten Wahl. Sie stellt eine schonende, schmerzlose sowie kostengünstige Untersuchungsmethode dar. Sie hat eine hohe Zuverlässigkeit (Spezifität 99%, Sensitivität 98%) für die Diagnosestellung eines Bauchaortenaneurysmas. Man muß sich jedoch über die Fehlerbreite der sonographischen Größenbestimmung von Aortenaneurysmen klar sein. Auch bei erfahrenen Therapeuten und unter Benutzung desselben Gerätes beträgt die Fehlerbreite bis zu  0,5 cm.

In der Routineuntersuchung misst der Arzt im gesamten Verlauf der Bauchaorta (oberhalb, auf Höhe der Nierenarterien, unterhalb der Nierenarterien) den Längs-, wie  auch den Querdurchmesser aus. Zusätzlich wird auch der Durchmesser der Beckenarterien bestimmt. Um eine Überlagerung der Bauchaorta mit Darmgas zu vermeiden, sollte der Patient möglichst früh morgens, möglichst nüchtern untersucht werden. In ca. 1-2% der Fälle kann die Bauchaorta aufgrund technischer Schwierigkeiten nicht dargestellt werden (Überlagerung mit Darmgas, tief liegende Bauchaorta, Übergewicht des Patienten).

 

Wann sollte eine Computertomographie (CT) durchgeführt werden?

Bei Patienten die keine Beschwerden haben, das Aneurysma aber im Ultraschall einen Querdurchmesser  von 5cm erreicht (bei Frauen ab 4,5 cm), ist eine zusätzliche CT Untersuchung der Bauchaorta notwendig. Ein rasches Wachstum der Bauchaorta von mehr als 0,5 cm pro Jahr stellt ebenfalls eine klare Indikation für eine CT Untersuchung dar. Idealerweise wird in den meisten Gefäßzentren ein Spiral-CT mit einer Schichtdicke von 0,5 bis 1 mm durchgeführt. Hierbei muss Kontrastmittel gespritzt werden, um Ablagerungen an den Wänden des Aneurysmas, sowie auch alle Seitenäste (Eingeweidearterien, Nierenarterien, etc.) beurteilen zu können. Somit erhält man eine exakte Darstellung der Aorta, ihrer abgehenden Gefäße, wie  auch sonstiger krankhafter Befunde im Bauch.

Anhand der CT Daten lässt sich die Aorta dreidimensional rekonstruieren. Dadurch kann dann mit speziellen Computerprogrammen eine exakte Ausmessung der Veränderungen erfolgen. Dies kommt einer späteren operativen oder interventionellen Therapieplanung zugute (siehe Therapie).

Um zusätzliche Ausweitungen und Veränderungen der Hauptschlagader herznah und im Brustbereich auszuschließen, sollten bei der Erstuntersuchung im CT diese Abschnitte mit abgebildet werden.

 

 
Über dem linken Rand der Wirbelsäule projiziert sich ein Angiografie-Katheter und links von der Wirbelsäule findet sich eine kugelige Formation, die den leichten Verkalkungen der Wand des Aneurysmas entsprechen (roter Kreis). AAA--Nativ-ap In dieser Angiografie sieht man ein sehr großes, kugelförmiges Aneurysma der Hauptschlagader (roter Kreis). Die gepunktete Linie ist ein markierter Katheter. So ein Aneurysma hat ein extrem hohes Ruptur-Risiko. AAA-gross-Angio-mit-KM In diesem CT-Bild sieht man den Querschnitt eines großen Aneurysmas. Das Aneurysma ist mit kontrastmittelhaltigem Blut gefüllt und bildet sich hell weiß ab. Dieses Aneurysma hat keine Ablagerungen an der Wand. AAA-infrarenal,-CT-Bild--mit-KM Auf dieser Angiografie ist ein Kugelaneurysma zu sehen (roter Kreis), dass sich in der Mitte zwischen den abgehenden Nierenschlagadern und der Aufzweigung der Hauptschlagader befindet. AAA-Kugelaneurysma In dieser 3D-Darstellung ist die Hauptschlagader, orange dargestellt, zu sehen, die stark erweitert ist und einen ungewöhnlichen Verlauf nach unten zeigt. AAA-TAA-3D-ap In dieser seitlichen 3D-Darstellung sieht man, dass die Hauptschlagader, die aus dem Herzen entspringt, stark erweitert ist. Der erkrankte Abschnitt beginnt praktisch am Herzen und endet erst kurz oberhalb der Milz. AAA-TAA-3D-seitlich Im CT ist das Aneurysma, das direkt am Abgang aus dem Herzen beginnt, deutlich zu sehen. Der große, helle, kreisrunde Fleck ist die ausgefüllte Hauptschlagader. Der im Brustkorb dann nach unten ziehende Teil der Ader ist dann zwar deutlich kleiner aber immer noch über die Norm erweitert. AAA-TAA,-CT-thorakal In dieser Röntgenaufnahme der Lunge (seitliche Darstellung) sieht man am rechten Bildrand die Wirbelsäule. Auf die Wirbelsäule projiziert ist ein bogenförmiger, heller Schatten (rote Pfeile), der ein Aortenaneurysma der Hauptschlagader im Brustraum darstellt. AAA-TAA,-Roentgen-Thorax,-seitl Die Angiografie zeigt ein Aneurysma der Hauptschlagader unterhalb der Nierenarterien, das sehr unregelmäßig ist. Die Gefahr: Teile des Blutgerinnsels könnten in die Beckenschlagadern abgeschwemmt werden. AAA,-periph-Embolie CT-Aufnahme: Rot ist das Aneurysma, das Verkalkungen in der Wand aufweist. Die weiße Fläche im Zentrum des Aneurysmas zeigt den von Blut durchströmten Anteil. Zwischen der Wand und diesem durchströmten Anteil lagerte sich im Laufe der Jahre ein Blutgerinnsel ab. AAA-VOG-CT-
 

Nachteile der CT Untersuchung.

Die Nachteile der CT Untersuchung im Vergleich zum Ultraschall liegen in der Strahlenbelastung und der notwendigen Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel. Bei bereits vorgeschädigter Niere besteht hier die Gefahr einer weiteren Einschränkung der Nierenfunktion, bei einer Überfunktion der Schilddrüse, kann es zu einer akuten Jodüberlastung des Organs kommen. In der Routine werden deshalb die Nierenfunktion, sowie die Schilddrüsenwerte zuvor abgeklärt.

 

Zusätzliche Untersuchungsmethoden.

Bei speziellen Fragestellungen wie z.B. einer entzündlichen Ausweitung der Aorta oder seltenen Bindegewebserkrankungen können zusätzliche Untersuchungsmethoden wie z.B. eine Positronen-Emissionstomographie oder eine Magnetresonanztomographie notwendig sein.

 

Therapie. So wird ein Aortenaneurysma behandelt

Wie wird ein Bauchaortenaneurysma behandelt?

Grundsätzlich stehen zwei Verfahren zur Verfügung:

  • Die traditionelle Standardoperation oder „ offene“ Operation. Die ausgeweitete Bauchschlagader wird mit einer Kunststoffprothese ersetzt. Es muss dabei der Bauchraum durch einen Bauchschnitt eröffnet werden. Durch Abklemmen der Gefäße ober- und unterhalb der Ausweitung sowie anschließender Eröffnung des Aneurysmas kann eine rohrförmige Gefäßprothese anstelle des Aneurysmas  eingenäht werden. Ist die Beckenschlagader ebenfalls betroffen oder stark verkalkt, kann diese zusätzlich in der gleichen Operation mit einer sogenannten Y-Prothese (umgekehrtes Y...) behandelt werden. In sehr seltenen Fällen ist es zusätzlich erforderlich sein, die Nierenarterien oder Organgefäße zu korrigieren.
  • Einsatz einer Endovaskulären  Stentprothese. Eine Stentprothese besteht, wie der Name schon sagt, aus einem Stent, einem elastischen Metallgitter, einem Gerüst sozusagen, welches mit einer dünnen aber absolut stabilen und dichten Gefäßprothese umhüllt ist. Dieser Stent mit Ummantelung wird im Aneurysma unter Röntgenkontrolle platziert und schaltet das Aneurysma vom Blutstrom aus. Das Ergebnis ist somit das Gleiche wie bei der offenen Operation: das Blut strömt durch die Prothese, das Aneurysma ist dem Blutdruck nicht mehr ausgesetzt. Für die Implantation einer solchen Stentprothese werden durch zwei kleine Schnitte die Leistenschlagadern freigelegt. Über diese kann jeweils ein Katheter durch die Beckengefäße bis in die Hauptschlagader vorgeführt werden. Anschließend wird über diese Katheter die zunächst eng zusammen gefaltete Stentprothese eingeführt undunter Röntgenkontrollefreigesetzt. Durch die Eigenelastizität drückt sich die Stentprothese oberhalb und unterhalb des Aneurysmas in die dort gesunde Wand der Aorta. Kleine Metallhäckchen sichern zusätzlich die feste Lage der Prothese ab. In der Mehrzahl der Fälle wird eine Y-förmige Prothese verwendet, da diese vor allem in den Beckenschlagadern besser zu verankern ist.
 

Was sollte man noch über diese beiden Verfahren wissen?

Die „ endovaskuläre Stentprothese“ stellt für allem für ältere und krankere Menschen das deutlich  schonendere Verfahren dar. Durch Vermeidung einer Eröffnung des Bauchraums und eines Abklemmens der Hauptschlagader ist es weniger risikoreich.

Das endovaskuläre Therapieverfahren ist jedoch leider aus anatomischen Gründen nicht für jeden Patienten geeignet und muss sorgfältig durch das im Vorfeld durchgeführte CT geplant werden. Ausschlaggebend ist, ob die Stentprothese unterhalb der Nierenschlagadern sicher platziert werden kann und ob die Beckenschlagadern weit genug, nicht zu sehr verkalkt und auch nicht zu geschlängelt sind, um die Stentprothese von unten vorzuschieben.

Komplikationen bei Stentprothese.

Auch bei dieser Operation  können Komplikationen auftreten. Die Prothese kann eventuell nicht korrekt platziert werden und z. B. die Nierenarterien verlegen. Ebenfalls ist während der Operation eine Gabe von Kontrastmittel unumgänglich, welches eine Belastung für die Nieren darstellt.

Nach erfolgreicher Implantation kann sich die Stentprothese im Laufe der Zeit verschieben oder Undichtigkeiten entwickeln und muss deshalb in regelmäßigen Abständen durch CT Untersuchungen nachkontrolliert werden.

Offene Operation.

Die „offene Operation“ ist im Vergleich zur Stentprothese, für den Patienten während und nach dem Eingriff deutlich mehr belastend, bietet aber im Langzeitverlauf sehr gute Ergebnisse und ist als traditionelle Operationsweise gut etabliert. Eine häufige, regelmäßige Nachsorge ist meist nicht erforderlich. Sollte ein endovaskuläres Therapieverfahren bei dem Patienten nicht möglich sein, so ist der offene Ersatz der Hauptschlagader immer noch Methode der Wahl.

Bei beiden Methoden kann nach erfolgreicher Ausschaltung des Aneurysmas ein normales uneingeschränktes Leben geführt werden.

 

Das Aortenaneurysma nach Stentversorgung.


Mein Bauchaortenaneurysma muss nicht operiert werden, wie geht es weiter?

  • Ein beschwerdefreies Bauchaortenaneurysma mit einem Durchmesser kleiner 5cm beim Mann und kleiner 4,5 cm bei der Frau muss nicht behandelt werden.
  • Abhängig vom Ausgangsdurchmesser der Bauchaorta sollten Sie alle 6 bis 12 Monate zur regelmäßige Ultraschalluntersuchung gehen. Dabei wird der Durchmesser, wie auch die halbjährliche/jährliche Wachstumsrate dokumentiert.
  • Die Risikofaktoren sollten unbedingt eingestellt werden ( siehe Ursachen). Rauchern ist dringend angeraten, den Nikotinkonsum einzustellen.
  • Gegen Ausdauersport wie Laufen, Nordic Walking oder Radfahren ist nichts einzuwenden. Höchstbelastungen im Sinne von Leistungssport sollten aber nicht angestrebt werden. Ein Puls von 140 sollte nicht überschritten werden und auch ein erhöhter Blutdruck würde das Fortschreiten des Aneurysmas begünstigen.
  • Bei Auftreten von Symptomen sollten Sie zeitnah Ihren Arzt konsultieren.
 

Vorsorge. Ein Aortenaneurysma kann früh erkannt werden

Sind Vorsorgeuntersuchungen (Screenings) sinnvoll?

Heutzutage lässt sich ein Bauchaortenaneurysma sehr einfach durch eine Ultraschalluntersuchung diagnostizieren. Vor allem bei Risikopatienten kann so frühzeitig eine Ausweitung der Hauptschlagader erkannt und die nötigen Therapieschritte können eingeleitet werden. Vor allem Raucher und Männer sind besonders gefährdet. In den durchgeführten Studien konnte festgestellt werden, dass bis zu 13 von hundert Männern über 65 Jahren eine Ausweitung der Bauchschlagader haben. Bei einem von hundert ist auch umgehend eine Behandlung notwendig. Auch Frauen mit einem Risikoprofil sind davon betroffen. Eine rupturierte Bauchschlagader ist ein  lebensbedrohlicher Notfall und durch eine Vorsorgeuntersuchung lässt sich Schlimmes verhindern.

Aus anderen Ländern (Australien, Großbritannien, Dänemark) weiß man, dass systematische Untersuchungen mit Ultraschall die Zahl der Todesfälle und Notfalloperationen wegen  rupturierter Aortenaneurysmen senkt. Man muss 350 Untersuchungen durchführen, um einen Todesfall zu verhindern. Also ein durchaus zu vertretender Aufwand!!

Deshalb: Lassen Sie sich „ Screenen“!

 

Wer führt ein Screening durch?

Die hierzu notwendige Ultraschall Untersuchung wird von allen Hausärzten, Internisten, Angiologen, gefäßchirurgischen Praxen und Kliniken durchgeführt. Ihr Hausarzt kann Ihnen dabei weiterhelfen und Fragen beantworten.

Bei der Ultraschalluntersuchung wird Ihre Bauchaorta untersucht und die Messungen werden sorgfältig dokumentiert. Die Untersuchung ist schmerzfrei und ohne Strahlenbelastung. Der Arzt wird Sie zusätzlich noch über Risikofaktoren und familiäre Veranlagungen fragen. Sollte eine Ausweitung festgestellt werden, müssen dann evtl. weitere diagnostische Schritte erfolgen.

Tag des „Bauchaortenaneurysma Screenings“.

Initiiert von der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie wird jährlich im Frühjahr ein bundesweiter „Bauchaortenaneurysma Screening“  Tag veranstaltet. Viele gefäßchirurgische Kliniken und Praxen haben an diesem Tag für Sie geöffnet und informieren Sie über das Bauchaortenaneurysma.

 

Verlaufskontrollen bei kleinen Aneurysmen.

Die zeitlichen Intervalle  bei Verlaufskontrollen von noch nicht therapiepflichtigen Aortenaneurysmen ist abhängig von dem initialen Durchmesser: Große Aneurysmen wachsen schneller als kleine. Während für Aneurysmen von unter 4 cm Durchmesser die Wachstumsrate zwischen 0,2 und 0,7 cm pro Jahr liegt, wachsen große Aneurysmen zum Teil wesentlich rascher, so dass ein Intervall von sechs Monaten zu lang sein kann. Auch hier muss trotz allen Bemühungen zur Kostendämpfung die Möglichkeit gegeben sein, eine Ultraschalluntersuchung in kürzeren Zeitabständen durchzuführen.

 

Spezialisierte Kliniken

Die Therapie eines Aortenaneurysmas setzt eine hohe fachliche Kompetenz und Erfahrung voraus.

Spezialisierte Kliniken

FAQ / Häufige Fragen

Wie geht es nach der Operation weiter? Wie ist die Prognose nach der Operation? Wie hoch ist die Komplikationsrate?

FAQ / Häufige Fragen