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Aorten-Aneurysma. Therapie

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Blutdruckeinstellung ist wichtig

Eine sorgfältige Blutdruckeinstellung ist eine wichtige Voraussetzung zur Beherrschung der dilatierenden Gefäßerkrankung und auch nach einer Resektion eines Aneurysmas eine Voraussetzung für einen dauerhaften Operationserfolg. Warum ist dies wichtig? Durch physikalische Grundsätze (Laplace Gesetz) ist bekannt, dass mit der Zunahme des Durchmessers ein exponentieller Anstieg der Wandspannung auftritt. Die statistischen Zahlen der Rupturinzidenz von Bauchaortenaneurysmen bestätigen diese physikalischen Grundsätze: Während das Rupturrisiko innerhalb von fünf Jahren, bei einem Durchmesser von unter 4 cm, mit etwa 15 % anzunehmen ist, steigt ab einem Durchmesser von 6 cm die Rupturrate stark an.

Operation eines Aortenaneurysma

Ab 5cm Aneurysma-Durchmesser besteht eine hohe Rupturgefahr! Aus Stationsstatistiken ist bekannt, dass in erster Linie die spindelförmigen oder fusiformen Aneurysmen mit einem Durchmesser von mehr als 5 cm rupturieren.

Wann wird ein Aortenaneurysma operiert?

Auch kleine Aneurysmen können rupturieren. Die Entscheidung, ob Operation oder nicht, wird dadurch erschwert, dass natürlich auch kleinere Aneurysmen rupturieren können. Einen großen Fortschritt in der Beurteilung der Rupturgefahr bedeutet das Computertomogramm (siehe Diagnostik), das nicht nur die Beurteilung der Aneurysmaform, sondern auch eine Beurteilung der Wandbeschaffenheit erlaubt. In die Entscheidung zur elektiven Operation müssen also die Faktoren funktioneller Zustand des Patienten (Fitness), seine Lebenserwartung und die Einschätzung des Operationsrisikos eingehen. Allerdings gibt es keine echte Altersgrenze für eine elektive Aortenaneurysmaresektion.

Wie läuft die Operation des Aortenaneurysmas ab?

Fremdblut-Transfusionen nur in Ausnahmefällen
Die Transfusion von Fremdblut ist nur noch in Ausnahmenfällen notwendig. Moderne "Cell-saver" Geräte, die das abgesaugte Blut für eine Retransfusion wieder aufbereiten, tragen zusätzlich zur Verminderung von Fremdbluttransfusionen bei. Nach eigener Erfahrung wird das Angebot der Eigenblutspende von den Patienten sehr gerne wahrgenommen und läuft völlig problemblos ab, so dass für eine geplante Aneurysma-Resektion etwa drei Eigenblutkonserven zu Verfügung stehen. Sehr wesentlich ist ein gut organisierter Ablauf der Eigenblutspende.
Verkürzte Operationszeiten
Während früher die Resektion eines Bauchaorten-Aneurysmas eine mehrstündige, aufwändige und meist blutungsreiche Operation war, liegt heute die Operationszeit bei unkomplzierten Fällen bei ca. 1 Std. Die Verkürzung der OP-Zeit liegt auch sehr wesentlich in einer geänderten Technik.

Entscheidend ist das persönliche Risikoprofil

Von ganz entscheidender Bedeutung für die Diagnose ist das Risikoprofil und der Zustand, in dem der Patient die Klinik erreicht. Angesichts des meist deutlich erhöhten Risikoprofils und des fortgeschrittenen Lebensalters der Patienten mit einer Aneurysma-Erkrankung der Aorta ist es nicht verwunderlich, daß die durchschnittliche Fünfjahres-Überlebensrate nur in einem Bereich von 50 % liegt (für Männer und Frauen gleich). Untersuchungen zur Lebensqualität vor und nach der Operation ergaben, dass Patienten, die sich elektiver Aneurysmaresektionen unterzogen, die gleiche Lebensqualität wie vor der Operation behielten. Patienten, die eine Aortenruptur postoperativ überlebten, hatten eine deutliche Verschlechterung ihrer Lebensqualität

Welche Prothesen werden verwendet?

Bei der chirurgischen Technik haben sich erhebliche Verbesserungen ergeben. Diese bestehen in den zur Verfügung stehenden Nahtmaterialien mit verbesserten Nadeln sowie besonders auch in den primär blutdichten Prothesen, sei es, dass es sich um beschichtete Dacron-Prothesen oder auch um PTFEProthesen handelt. Persönlich bevorzugen wir die Gore-Stretch-Prothese im aorto- iliacalen Bereich, weil sie durch die Längselastizität ideal an die anatomische Situation anzupassen ist und keinerlei Knickneigung aufweist. Den Vorteil gegenüber den Dacron-Prothesen sehen wir darin, dass letztere ohne ausreichende Vorspannung einen gewissen Knittereffekt ("Crimping") aufweisen und damit im Wandbereich eine sehr gestörte Blutströmung verursachen können. Durch die Möglichkeit der Resterilisation ergibt sich ein erhebliches Kostensenkungs-Potential (beschichtete Dacron-Prothesen können nicht wieder sterilisiert werden).

Neue operationstechnische Möglichkeiten des Aortenaneurysmas

Die Operationstechnik hat sich nach einem Ausspruch von Crawford: "Clamp and repair" auf größtmögliche Einfachheit ausgerichtet. Man bemüht sich meistens, einen Rohrersatz ("tube resection") herbeizuführen. Es erfolgt die sparsame Freilegung, das Abklemmen der Gefäße von ventral, danach die Längs-Eröffnung des Aneurysma's, das Ausschälen der häufig schalenartig angeordneten Thromben, das intraluminale Umstechen noch offener Lumbalarterien und dann das Einbringen einer Prothese in der sog. Einleg- oder "Inlay"-Technik. Dabei wird die Prothese sozusagen in das Rohr gelegt und zunächst an der dorsalen Wand eingenäht. Dies hat den Vorteil, dass hier die geschwächte Aortenwand jeweils zweifach gestochen wird. Bei dieser Technik wird bei einer krankheitsbedingt vorliegenden Wandschwäche der Aorta eine größere Festigkeit der Anastomosennaht erreicht. Nachdem die dorsale Zirkumferenz genäht ist, kann die ventrale Anastomose in normaler Nahttechnik vollendet werden. Der Aneurysmasack wird danach wieder über der Prothese vernäht, so dass das umgebende Gewebe (besonders das Duodenum) von der Fremdkörper-Prothese geschützt ist und die Möglichkeit der Entwicklung einer aortoenteralen Fistel vermindert wird. Zusätzlich hat es natürlich den Vorteil geringerer Verwachsungen.

Endoluminale Gefäßprothese

Eine in der Zukunft wahrscheinlich sehr bedeutsame neue Technik wurde von Parodi vorgeschlagen: Die endoluminale Gefäßprothese. Bei diesem Verfahren wird über das in der Leiste freigelegte Gefäß eine eng zusammengefaltete Prothese mittels eines Kathetersystems in die Aorta vorgeschoben und mit zwei Stents in dem Aortenrohr befestigt. Durch das endoluminale Einbringen einer solchen Prothese kann natürlich auch ein Aortenaneurysma ausgeschaltet werden. Bestechend an der Methode ist die geringe Invasivität gegenüber der großen Aortenoperation, da nur eine Freilegung des Gefäßes in der Leiste notwendig ist. Man sollte sich jedoch darüber im Klaren sein, daß dieses Verfahren erst in der klinischen Experimentierphase ist und deshalb nur an einzelnen, ausgewählten Kliniken erprobt werden sollte.

Aortenendoprothese (minimal invasive Aneurymaausschaltung)

Endoluminale Gefäßprothese noch in Entwicklungs - und Erprobungsphase
Mit der endoluminal einzubringenden, "gestenteten" Gefäßprothese ist eine wertvolle Bereicherung der gefäßchirurgischen Operationstechnik erreicht worden. Dieses Verfahren ist jedoch in etwa 20% der Fälle nicht durchführbar.
Nicht für alle Aortenaneurysmen geeignet
Für die Verankerung der Prothese im Gefäß mittels eines Stents (expandierbares Drahtgeflecht), ist ein "normales" Aortenrohr notwendig. Da Aortenaneurysmen sehr häufig direkt unter den Nierenarterien beginnen, ist die Verankerung einer endoluminalen Prothese mit dieser Technik sehr häufig nicht möglich. Es gibt allerdings in der Zwischenzeit weitmaschige Stents, die auch über die Abgänge der Nierenarterien gelegt werden können und so auch eine Fixation bei zu kurzem Abstand des Aneurysmas von den Nierenarterien ermöglichen.
In gleicher Weise gilt dies für die distale Fixierung. Aortenaneurysmen reichen in der überwiegenden Anzahl bis direkt an die Aortengabel und es fehlt dann auch hier der benötigte Anteil an normal weitem Aortenrohr, um die Prothese zu fixieren. Man kann sich beim Vorliegen dieser Gefäßsituation distal damit behelfen, dass die Prothese in die Arteriae iliacae in Form einer Bifurkationsprothese fortgeführt wird. Natürlich macht dies die Verlängerung der Prothese und die Freilegung des Leistengefäßes auf der anderen Seite notwendig.
Nicht bei geschlängeltem Gefäßverlauf geeignet
Eine weitere Schwierigkeit dieses Katheterverfahrens ist, die Prothese über die Beckenarterie nach oben zu schieben, wenn diese Gefäße einen geschlängelten Verlauf aufweisen, was sehr häufig der Fall ist. Da die zusammengefaltete Rohrprothese zusammen mit dem Kathetersystem einen erheblichen Durchmesser aufweist und wenig flexibel ist, kann das Verfahren nur bei relativ gerade verlaufenden Beckenarterien angewendet werden. Auch hier sind jedoch durch Entwicklung schmalerer und flexiblerer Einführungsbestecke erhebliche Fortschritte gemacht worden.
Leider erfüllen gerade die Hochrisikopatienten, bei denen man natürlich sehr gerne auf ein solches wenig invasives Vorgehen zurückgreifen würde, manchmal nicht die erforderlichen Kriterien. Die technische Entwicklung ist jedoch im Fluss und geprägt von großer Dynamik.
Ein Hauptproblem ist immer noch der vollständige und dauerhafte Ausschluss eines Aneurysmas. Ein Leck, sei es durch schlechtes Anliegen des Stents, durch offene einmündende Arterien (Lumbalarterien) oder ein späteres "Undichtwerden" durch weitere Aufweitung der Schlagader führt dazu, dass wieder hoher arterieller Druck in der Gefässaufweitung entsteht, was wieder eine Rupturgefahr bedeuten kann.