Kopfschmerzen (Migräne). Therapien

Welche Behandlungsmöglichkeiten bei Kopfschmerzen (Migräne) gibt es?

Fast alle primäre Kopfschmerzen und viele sekundäre Kopfschmerzen sind heutzutage gut behandelbar. Dabei sollte der Patient darauf aufmerksam gemacht werden, dass insbesondere alle primären Kopfschmerzerkrankungen nicht „geheilt“ werden können, sondern die Behandlung in erster Linie darauf abzielt, die Zahl der Kopfschmerzepisoden zu reduzieren („Prophylaxe“), bzw. die einzelne Kopfschmerzepisode möglichst rasch und effektiv zu beenden („Attackenbehandlung“). Der größte Teil der Kopfschmerzsyndrome kann ambulant behandelt werden, sollte jedoch insbesondere in der Anfangsphase engmaschig von einem Kopfschmerzspezialisten begleitet werden. In dieser Zeit ist es ratsam, einen „Kopfschmerzkalender“ zu führen, auf dem die Kopfschmerzepisoden und deren Charakteristika vom Patienten selbständig vermerkt werden. Diese Dokumentation hilft dem behandelnden Arzt in der Planung und Überwachung der spezifischen Therapiemaßnahmen.

 

Sekundäre Kopfschmerzen erfordern einen stationären Aufenthalt im Krankenhaus

Viele sekundäre Kopfschmerzformen erfordern jedoch eine stationäre Behandlung in einer Neurologischen Klinik, da hierbei eine rasche Diagnosefindung und Therapiebeginn wichtig sind. Häufig bessern sich die Kopfschmerzen mit der Beseitigung der auslösenden Ursache, der Patient ist dann tatsächlich „geheilt“. Chronische Kopfschmerzen, die durch fälschlichen Gebrauch von Schmerzmitteln entstanden sind, erfordern einen „Entzug“ der auslösenden Medikamente. Dies kann – je nach verwendeter Substanz – ebenfalls für einige Tage unter stationärer Überwachung stattfinden. Wichtig ist, dass ein für jeden Patienten individuell ausgearbeiteter Behandlungsplan erstellt wird, der neben der Kopfschmerzerkrankung an sich auch das Alter, Begleiterkrankungen, die Lebensumstände, die persönlichen Erwartungen sowie eventuelle Gegenanzeigen des Patienten berücksichtigt. In den meisten Fällen ist eine Kombination aus medikamentösen und nicht- medikamentösen Therapieverfahren ratsam.

 

Kopfschmerzen & Migräne. Diagnostik, Therapie

Diagnostik. Wie werden Kopfschmerzen festgestellt?

Mehr als zwei Drittel aller Kopfschmerzerkrankungen können von einem in Kopfschmerzen erfahrenen Neurologen allein durch eine gründliche Befragung des Betroffenen („Anamnese“) und eine ausführliche körperliche (so genannte klinisch- neurologische) Untersuchung diagnostiziert werden. Bei typischer Beschwerdesymptomatik und eindeutigem körperlichen Untersuchungsbefund sind weitere Untersuchungen nur in Ausnahmefällen nötig. Grundsätzlich liefert die Zusatzdiagnostik bei primären Kopfschmerzformen normale, d. h. unauffällige Ergebnisse. Technische Zusatzuntersuchungen sind also immer dann nötig, wenn der Verdacht auf eine sekundäre Kopfschmerzform besteht. Manchmal sollte ein Facharzt aber auch bei primären Kopfschmerzsyndromen zusätzliche Untersuchungen veranlassen – immer dann, wenn sich die Art oder Häufigkeit bekannter Kopfschmerzen merklich ändern oder wenn eine scheinbar typische „Migräne“ sich erstmalig zu einem ungewöhnlichen Zeitpunkt (z. B. im höheren Lebensalter) eingestellt hat. Bei erstmalig an Kopfschmerzen Erkrankten können – auch bei klarer Diagnose – zusätzliche Untersuchungen am Anfang sinnvoll sein, um ähnliche Krankheitsbilder mit anderer Ursache auszuschließen.

 

Zusatzuntersuchungen bei Kopfschmerzen.

Eine Zusatzuntersuchung kann auch angeordnet werden, um einem Patienten die Sorge vor einer schweren Erkrankung (Hirntumor, Schlaganfall) zu nehmen. Insbesondere die bildgebenden Verfahren (Computertomographie, Kernspintomographie) können z. B. im Rahmen der Erstdiagnose bei Migränepatienten trotz der harmlosen Erkrankung zu einer zusätzlichen psychischen Entlastung beitragen.

 

Zusatzuntersuchung bei Kopfschmerzen: Computertomographie.

Eine Computertomographie (CT) des Kopfes liefert Schichtaufnahmen des Gehirns, der Knochen sowie der Blutgefäße durch Anwendung der Röntgenstrahlen. Der Röntgenarzt (Radiologe) kann mit dieser Technik beispielsweise eine Durchblutungsstörung oder eine Hirnblutung erkennen. Zur exakten Diagnostik bei Kopfschmerzen ist die Computertomographie jedoch in den letzten Jahren weitgehend zurückgedrängt worden, da es genauere Verfahren gibt.

 

Zusatzuntersuchung bei Kopfschmerzen: Kernspintomographie.

Die Kernspintomographie (Magnetresonanz-Tomographie, MRT) liefert ebenfalls Schichtaufnahmen des Gehirns und der Blutgefäße, die jedoch durch ein starkes Magnetfeld erzeugt werden. Die Detailgenauigkeit der Kernspintomographie ist meist sehr viel höher. So können selbst kleinste Veränderungen (z. B Entzündungen, kleine Geschwulste, krankhafte Gefäßaussackungen) in der Größenordnung von wenigen Millimetern sichtbar gemacht werden. Diese Untersuchung ist jedoch recht teuer und zeitaufwendig.

 
 

Zusatzuntersuchung bei Kopfschmerzen: Liquorpunktion.

In seltenen Fällen ist es nötig, eine lumbale Liquorpunktion (Nervenwasserentnahme im Bereich der Lendenwirbelsäule) durchzuführen. Dazu führt der Neurologe dem sitzenden oder liegenden Patienten eine haardünne Kanüle zwischen zwei Lendenwirbelkörpern in den so genannten. Nervenwasserraum ein und entnimmt einige Tropfen des Nervenwassers. Im Labor kann anhand dessen relativ schnell nachgewiesen werden, ob z. B. eine Hirnblutung oder eine Hirnhautentzündung vorliegt. Entgegen der landläufigen Meinung ist diese Untersuchung kaum schmerzhaft, dauert nur wenige Minuten und ist praktisch ungefährlich. Insbesondere eine Verletzung des Rückenmarks kann hier (z. B. im Gegensatz zur Rückenmarksnarkose!) nicht erfolgen.

 

Zusatzuntersuchung bei Kopfschmerzen: Laboruntersuchungen.

Manchmal kann über eine einfache Blutabnahme eine Vielzahl von Werten bestimmt werden, die bei bestimmten Kopfschmerzformen typische Veränderungen zeigen. Zumindest einmal sollte jeder Patient, der an Kopfschmerzen leidet, hinsichtlich seines Blutbildes (rote und weiße Blutkörperchen, Blutplättchen), seiner Entzündungswerte, seiner Schilddrüsenwerte und seiner Nierenwerte untersucht worden sein. In Einzelfällen können sich noch Spezialuntersuchungen anschließen, z. B. um seltene Formen von Blutgefäßentzündungen nachzuweisen, die Kopfschmerzen auslösen können.

 

Diagnostik. Wie wird Migräne festgestellt?

Zusatzuntersuchungen bei untypischen Beschwerdebildern.

Wenn die Symptome typisch sind, kann die Diagnose einer Migräne alleine aufgrund der Attacken-Beschreibung des Betroffenen gestellt werden. Weitere Untersuchungen sind dann nicht erforderlich. Bei untypischen Beschwerdebildern hingegen führt man zum Ausschluss anderer Erkrankungen meist apparative Zusatzuntersuchungen wie Kernspintomographie oder EEG durch. Auch ein erstmaliges Auftreten einer Migräneattacke nach dem 40. Lebensjahr gibt Anlass für eine weitere Abklärung, da die Migräne typischerweise bereits im Jugendalter oder jungem Erwachsenenalter beginnt. Wichtig für die Behandlung ist auch die Abgrenzung gegenüber den anderen primären Kopfschmerzerkrankungen (d.h. Kopfschmerzen ohne andere zugrunde liegende Erkrankungen wie etwa Hirnblutungen, Tumoren, Entzündungen).

 

Therapie. Wie werden Kopfschmerzen behandelt?

Medikamentöse Therapien bei Kopfschmerzen.

Eine Vielzahl von Schmerzmitteln steht heute für die Behandlung von Kopfschmerzattacken zur Verfügung. Nicht alle sind jedoch für jede Form von Kopfschmerzen gleich gut geeignet. Insbesondere Kombinationspräparate (Zusammensetzung aus mehreren Wirkstoffen), die in Apotheken frei verkäuflich sind oder von Hausärzten gerne verschrieben werden, haben sich größtenteils als nutzlos oder sogar als schädlich erwiesen. Hier ist eine offene Rücksprache mit dem behandelnden Neurologen empfehlenswert.

 

Akutbehandlung bei Kopfschmerzen.

Zur Akutbehandlung nahezu aller Kopfschmerzformen stehen jeweils mehrere Präparate zur Verfügung, die sich hinsichtlich Wirkstärke, Nebenwirkungen und Preis merklich unterscheiden. Für die Migräne existieren sogar hochspezifische Schmerzmittel (so genannte Triptane), die ausschließlich und sehr effektiv den Migränekopfschmerz therapieren. In der Mehrzahl der Fälle können aber selbst stärkere Kopfschmerzen mit einfachen und gängigen Schmerzmitteln wie Aspirin® oder Paracetamol® ausreichend behandelt werden, vorausgesetzt, sie werden richtig angewandt („so früh wie möglich, so viel wie nötig“). Nur bei Unverträglichkeiten oder Wirkungslosigkeit wird es nötig sein, in eine andere Substanzklasse zu wechseln.

 

Prophylaxebehandlung bei Kopfschmerzen.

Bei sehr häufigen Kopfschmerzattacken ist es unter Umständen sinnvoll, eine medikamentöse Prophylaxebehandlung zu beginnen. Durch die regelmäßige, d. h. tägliche Einnahme eines Medikaments soll erreicht werden, dass die Zahl der Kopfschmerzepisoden über einen Zeitraum von mehreren Monaten deutlich reduziert wird. Die dabei verwendeten Medikamente sind meist keine Schmerzmittel, sondern z. B. Beta-Blocker, Antiepileptika, Antidepressiva usw. Sie werden in der Regel niedrig dosiert eingesetzt und sind gut verträglich. Die Entscheidung, wann und mit welchem Präparat eine Prophylaxebehandlung sinnvoll ist, sollte mit einem Neurologen abgesprochen werden.

 

Botulinumtoxin bei Kopfschmerzen.

Der Einsatz von Botulinumtoxin, einem natürlich vorkommenden Nervengift, das in kleinsten Dosen in die Hals- oder Kopfmuskulatur gespritzt wird und bei vielen neurologischen Erkrankungen hilfreich ist, wurde zuletzt in mehreren Studien auch bei Kopfschmerzpatienten untersucht. Bislang konnte bei keiner Kopfschmerzform ein längerfristig nützlicher Effekt festgestellt werden.

 

Pflanzliche Präparate bei Kopfschmerzen.

Für die Wirksamkeit pflanzlicher Präparate existieren wenige Belege. Lediglich in der Prophylaxebehandlung von Migräneattacken kommen Pestwurz und Mutterkorn als Medikamente der zweiten Wahl zum Einsatz.

 

Nicht-medikamentöse Therapien bei Kopfschmerzen.

Den nicht-medikamentösen Therapieverfahren kommt bei den häufigsten Kopfschmerzerkrankungen eine große Rolle zu, zumal dies ein Bereich ist, in dem sich der Betroffene selbst aktiv einbringen kann. Insbesondere bei chronischen Schmerzpatienten sollten sie mit derselben Aufmerksamkeit verfolgt werden, wie die Einnahme von schmerzlindernden Tabletten.

  • Im Vordergrund stehen hierbei Übungen zur Stressbewältigung und Entspannungstraining, beispielsweise Muskelentspannung nach Jacobson oder Autogenes Training.
  • Ebenso nützlich ist regelmäßiges (d. h. 2-3 x wöchentliches) Ausdauertraining (z. B. Joggen, Schwimmen oder Radfahren).
  • Für einige Patienten ist eine Umstellung der Lebensgewohnheiten (Anpassung der Schlafdauer und der Schlafrhythmen) sinnvoll, z. B. bei einer Häufung von Migräneattacken an den Wochenenden.
  • Sind bestimmte Nahrungsmittel (z. B. Käse, Alkohol) als Auslöser für Kopfschmerzattacken eindeutig identifiziert, sollten diese gemieden werden.
 

Akupunktur bei Kopfschmerzen.

Hinsichtlich der Akupunktur zeigt sich bislang ein widersprüchliches Bild. Auch wenn die Erfahrung zeigt, dass einzelne Patienten immer wieder über positive Effekte berichten, konnte dies in wissenschaftlichen Studien bei bislang keiner Kopfschmerzform überzeugend nachgewiesen werden. Nach derzeitigem Trend ist jedoch insbesondere bei chronischen Kopfschmerzsyndromen ein Therapieversuch gerechtfertigt.

 

Physiotherapeutische und physikalische Maßnahmen bei Kopfschmerzen.

Wärmeanwendungen, Massagen oder Dehnungsübungen   haben ihren Stellenwert insbesondere beim chronischen Spannungskopfschmerz. Auch bei Kopfschmerzen, die durch Veränderungen der Halswirbelsäule ausgelöst werden, ist ein Einsatz im Einzelfall sinnvoll.

 

Operative Therapien bei Kopfschmerzen.

Bei manchen sekundären Kopfschmerzsyndromen ist eine Operation hilfreich, wenn nicht sogar notwendig, um die Kopfschmerzen zu beseitigen (z. B. bei Hirntumoren, Nervenwasseraufstau, Gefäßveränderungen). Aufgrund der Vielzahl der auslösenden Ursachen und der verwendeten Operationsverfahren kann an dieser Stelle nicht näher darauf eingegangen werden.

In seltenen Fällen kann aber auch für primäre Kopfschmerzerkrankungen oder Neuralgien eine Operation eine sinnvolle Therapiemaßnahme darstellen. Am häufigsten werden bislang Operationen bei der Trigeminusneuralgie durchgeführt, wobei mit unterschiedlichen Techniken entweder die Nervenkerngebiete des schmerzauslösenden Trigeminus-Nerven im Gehirn zerstört werden oder der Trigeminus-Nerv entlastet wird, wenn als Schmerzauslöser ein drückendes Blutgefäß identifiziert worden ist. Seit kurzem ist es auch möglich, mit speziellen Bestrahlungstechniken (Radiochirurgie, "gamma knife") schmerzempfindliche Strukturen bei der Trigeminusneuralgie "herauszuschneiden".

Für Neuralgien anderer Nerven im Kopf- oder Halsbereich sind ebenfalls operative Verfahren entwickelt worden, wobei zum Teil elektrische Stimulationselektroden an den betroffenen Nerven angeschlossen und unter die Haut eingesetzt werden. Diese Methoden wurden jedoch bislang nur an wenigen Patienten angewendet, die Erfolgsergebnisse sind teilweise widersprüchlich, so dass zuvor in jedem Fall versucht werden sollte, die medikamentösen Möglichkeiten voll auszuschöpfen.

Bei Cluster- Kopfschmerzen, die auf jegliche andere Therapien nicht mehr ansprachen, wurden jüngst erfolgreich Elektroden zur tiefen Hirnstimulation ("Hirnschrittmacher") eingesetzt. Diese Methode ist jedoch noch als experimentell zu werten und sollte, angesichts der geringen Fallzahlen, nur in einem hochspezialisierten Zentrum durchgeführt werden.

 

Therapie. Wie wird Migräne behandelt?

Bei der Behandlung unterscheidet man zwischen der Attackenbehandlung und der Migränevorbeugung:

  • Attackenbehandlung bei leichten bis mittleren Migräneanfällen: Für die Attackenbehandlung stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung. Leichte bis mittlere Migräneanfälle werden medikamentös mit bekannten Schmerzmitteln wie Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen oder Paracetamol behandelt. Auch feste Kombinationen (ASS plus Paracetamol plus Coffein) sind möglich. Wichtig ist eine ausreichende Dosierung der Schmerzmittel. So wird beispielsweise bei Acetylsalicylsäure in alleiniger Gabe zur Behandlung einer Migräneattacke die Einnahme von 1000 mg empfohlen. Brausetabletten werden dabei schneller vom Körper aufgenommen als normale Tabletten. Gegen begleitende starke Übelkeit können Metoclopramid-Tropfen eingenommen werden, die außerdem die Magentätigkeit verbessern, so dass die Schmerzmittel schneller aufgenommen werden. Die wichtigste mögliche Nebenwirkung bei den vier erstgenannten Schmerzmitteln sind Magenschmerzen bis hin zu Magengeschwüren, so dass diese Mittel für Patienten mit bestimmten Magenleiden in der Vorgeschichte meist nicht geeignet sind.
  • Attackenbehandlung bei mittelschweren bis schweren Migräneanfällen: Bei mittelschweren bis schweren Migräneattacken sind die sog. Triptane am wirksamsten. Triptane sind eine Gruppe von Medikamenten, die nur bei Migränekopfschmerzen helfen, nicht bei anderen Kopfschmerzarten oder sonstigen Schmerzen. Wie bei allen Medikamenten sind auch bei Triptanen die möglichen Nebenwirkungen sowie die Gegenanzeigen zu beachten. Nicht geeignet sind Triptane beispielsweise bei Patienten mit bestimmten Herzerkrankungen in der Vorgeschichte.
  • Kopfschmerzen durch zu hohe Medikamenteneinnahme: Bei zu häufiger Einnahme von Schmerzmitteln und Triptanen besteht die Gefahr, dass die Kopfschmerzen dadurch immer häufiger auftreten bis hin zu Dauerkopfschmerzen. Man spricht dann von "Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch". In diesen Fällen steht an erster Stelle ein Entzug der bisherigen Schmerzmedikation und anschließend eine sinnvolle Behandlung der zugrundeliegenden Kopfschmerzerkrankung, also der Migräne oder des Spannungskopfschmerzes.
  • Migränevorbeugung durch Medikamente: Bei der Migränevorbeugung geht es darum, die Häufigkeit der Attacken zu reduzieren. Auch hierfür gibt es eine Reihe von medikamentösen Möglichkeiten. Mittel der ersten Wahl sind die Betablocker Metoprolol und Propranolol, der Kalziumkanalblocker Flunarizin sowie die Antiepileptika Topiramat und Valproinsäure. Diese Medikamente müssen dann täglich eingenommen werden. Zu beachten sind die jeweils möglichen Nebenwirkungen, so dass die Mittel nicht für jeden gleichermaßen in Frage kommen. Ziel einer medikamentösen Vorbeugung ist es, die Häufigkeit der Migräneanfälle um mindestens 50% zu reduzieren. Wenn dies erreicht wird, was man erst nach 6 bis 8 Wochen beurteilen kann, und die Verträglichkeit gut ist, sollte die medikamentöse Behandlung wenigstens 6 Monate lang durchgeführt werden. Danach kann ein Auslassversuch erfolgen.
  • Migränevorbeugung durch nicht-medikamentöse Behandlungsmaßnahmen: Neben der medikamentösen Migränevorbeugung werden zunehmend auch nicht-medikamentöse Behandlungsmaßnahmen empfohlen. Nachgewiesen erfolgreich sind dabei kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze, die neben dem Erlernen von Schmerz- sowie Stressbewältigungsstrategien unter anderem auch Entspannungsübungen (v.a. progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) und Biofeedbackverfahren beinhalten. Biofeedback ist eine Therapieform, bei der die Patienten über Computerbildschirm Rückmeldung zu ihren Körpersignalen wie z.B. Muskelanspannung oder auch Durchblutung der Schläfenarterie bekommen. In einem Übungsprozess lernen sie allmählich, diese bewusster steuern zu können.
 

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