Multiple Sklerose. Therapien

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Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei Multipler Sklerose?

Den Patienten mit Multiple Sklerose fällt mit der Zeit das Gehen schwer

Den Patienten mit Multiple Sklerose fällt mit der Zeit das Gehen schwer

Trotz aller Fortschritte bei der Entwicklung von Therapien bleibt die Multiple Sklerose immer noch eine nicht heilbare Erkrankung mit der möglichen Konsequenz vielfältiger Beeinträchtigung der Lebensqualität der Betroffenen und ihrer Angehöriger. Das Hauptziel der derzeit eingesetzten Therapiemethoden ist es, den Krankheitsverlauf günstig zu beeinflussen und die Betroffenen bestmöglich vor schubartigen oder bleibenden Behinderungen zu bewahren, sowie bestehende Symptome im Hinblick auf eine bessere Lebensqualität zu behandeln.

Folgende Behandlungsoptionen stehen bei einer Multiple Sklerose zur Verfügung:

  • Medikamentöse Behandlung des akuten Schubs: Dabei wird überwiegend Kortison verabreicht. Ziel ist die schnellere und bessere Rückbildung der Symptome
  • Medikamentöse Behandlung des Krankheitsverlauf: Dies geschieht mittels Immunmodulanzien und Immunsuppressiva. Ziel ist die Verminderung der Schubhäufigkeit und der Behinderungsprogression beim schubförmigen Verlauf, teilweise auch noch mäßig wirksam in der sekundären Progression. Kein Effekt bei primär progredienter Multiple Sklerose.
  • Medikamentöse Symptombehandlung: Darunter versteht man die pharmazeutische Behandlung individuell beeinträchtigender Symptome wie z.B. Spastik, Schmerzen, Blasenstörung, Fatigue. Ziel ist die Symptomverbesserung und bessere Lebensqualität.
  • Nicht-medikamentöse Symptombehandlung: Übende Verfahren wie z.B. Physiotherapie sind hilfreich bei Gleichgewichtsstörungen, Ergotherapie bei feinmotorischen Problemen oder Psychotherapie bei Depressionen. Ziel ist die Symptombesserung und bessere Lebensqualität
  • Alternative Heilverfahren: Eine Fülle unterschiedlicher Verfahren wird angeboten, die sowohl Verbesserungen des Krankheitsverlaufs als auch Symptomlinderungen zum Ziel haben. Allerdings fehlen weitgehend wissenschaftliche Wirksamkeitsbelege. Manche Methoden sind potenziell gefährlich oder sehr teuer. Vielfach nicht durch die Krankenkassen anerkannt bzw. erstattungsfähig:

Schubbehandlung bei einer Multiple Sklerose

Eine schubartige Verschlechterung wird in der Regel mit Kortison behandelt. Bei sehr milden Symptomen oder bei bereits einsetzender deutlicher Rückbildung kann darauf auch verzichtet werden. Es gibt keinen Hinweis, dass die Gabe von Kortison den Krankheitsverlauf an sich beeinflusst. Meistens wird Kortison in hoher Dosierung (500 – 2000 mg pro Tag) über 3 –5 Tage als Infusion in eine Vene verabreicht. Bei schlechtem Ansprechen kann das Medikament auch noch über 1-2 Wochen in Tablettenform ausgeschlichen werden. Bei schweren Schüben, die auf Kortison nicht ansprechen, kann auch eine Blutwäsche (Plasmapherese) erwogen werden.

Krankheitsmodifizierende Behandlung: Basistherapie bei Multipler Sklerose

Auf diesem Gebiet haben sich in den letzten Jahren die meisten Fortschritte mit mehreren neu dafür zugelassenen Medikamenten ergeben. Während früher nur das Immunsystem allgemein unterdrückende Substanzen (Immunsuppressiva) wie Azathioprin zur Behandlung der Multiplen Sklerose zu Verfügung standen, können jetzt spezifischer wirkende, immunmodulierende Substanzen eingesetzt werden (Immunmodulation). Allerdings sind alle neuen Medikamente nicht als Tabletten wirksam und müssen deshalb als Spritze oder Infusion verabreicht werden. Alle derzeit verfügbaren krankheitsmodifizierenden Medikamente wirken bei der schubförmig remittierenden Multiplen Sklerose. In der sekundären Progression konnte nur für einen Teil eine mäßige Wirksamkeit nachgewiesen werden. Für die primär chronisch progrediente Verlaufsform gibt es derzeit noch keine den Krankheitsverlauf beeinflussende Therapie.

In erster Linie kommen derzeit die folgenden 3 verschiedenen Betainferone (IFN β) und Glatirameracetat als so genannte Basistherapeutika zum Einsatz:

  • IFN β-1a ( Avonex® ): wird einmal wöchentlich in den Muskel gespritzt
  • IFN β-1b ( Betaferon® ): wird jeden 2. Tag unter die Haut gespritzt
  • IFN β-1a ( Rebif® ) 22 + 44 µg: wird dreimal wöchentlich unter die Haut gespritzt
  • Glatirameracetat (Copaxone)®: wird einmal täglich unter die Haut gespritzt

Keine klare Überlegenheit eines der vier Präparate gegenüber den anderen

Auch wenn in einem harten Konkurrenzkampf am Markt die verschiedenen Hersteller aus Vergleichsstudien immer wieder Vorteile für ihr Präparat herausstellen, lässt sich aus den verschiedenen Studien derzeit keine klare Überlegenheit eines der vier Präparate gegenüber den anderen belegen. Bei allen kam es in den Zulassungsstudien zu einer etwa 30 prozentigen Reduktion der Schubhäufigkeit gegenüber Plazebo. Für die Präparate gibt es Injektionshilfen und z.T. einen Schulungsservice, so dass sich die meisten Patienten selbst spritzen können. Mögliche Nebenwirkungen sind u. a. bei den unter die Haut zu injizierenden Präparaten umschriebene Hautreizungen, sowie bei den Interferonen vor allem zu Beginn grippeartige Beschwerden nach der Injektion.

Wenn aus bestimmten Gründen diese Präparate nicht eingesetzt werden können, kommen folgende Medikamente als Ausweichmöglichkeit in Frage:

  • Azathioprin ( Imurek® ): Einnahme als Tabletten täglich.
  • Immunglobuline (verschiedene Hersteller): intravenöse Infusion alle 4 Wochen

Azathioprin wird schon sehr lange als Immunsuppressivum eingesetzt. Seine Wirksamkeit bei der schubförmigen Multiple Sklerose ist durch Studiendaten schlecht belegt, was aber auch daran liegt, dass kein ökonomisches Interesse mehr an dem Präparat besteht und deshalb auch keine neueren Studien dazu durchgeführt wurden.

Immunglobuline

Intravenöse Immunglobuline haben sich in kleineren Studien bei der schubförmigen Multiplen Sklerose als wirksam erwiesen. Sie sind jedoch sehr teuer und haben im Gegensatz zu den anderen Medikamenten keine formale Zulassung bei Multipler Sklerose. Im Einzelfall muss mit dem Kostenträger verhandelt werden. Immunglobuline dürfen als einziges krankheitsmodifizierendes Präparat auch während der Schwangerschaft gegeben werden und kommen deshalb vor allem bei Frauen mit Kinderwunsch in Frage.

Für wen kommt eine Immunmodulation in Frage?

Die Zukunft sieht trotz Multipler Sklerose plötzlich ganz anders aus...

Die Zukunft sieht trotz Multipler Sklerose plötzlich ganz anders aus...

Es ist eine wichtige Entscheidung, wann im Einzelfall mit einer Immunmodulation begonnen werden soll. Dafür sollten sich behandelnder Neurologe und Patient Zeit nehmen und individuell zu erwartende Vor- und Nachteile abwägen. Auf der einen Seite der Waagschale liegt die Option, durch eine frühe Behandlung Schübe und ein Voranschreiten der Erkrankung bestmöglich zu vermeiden. Auf der anderen Seite der Waagschale liegt das Argument, dass zu Beginn der Erkrankung der weitere Verlauf nicht sicher abzuschätzen ist, und deshalb unter Umständen eine nebenwirkungsbehaftete, einschränkende und teure Behandlung über einen langen Zeitraum durchgeführt wird, obwohl das in diesem Fall vom Spontanverlauf her gar nicht nötig gewesen wären. Hierzu gibt es mittlerweile mehrere Studien, die allesamt das Ergebnis erbrachten, dass ein Behandlungsbeginn bereits nach einem ersten möglichen Schub (= CIS, siehe oben) das Auftreten eines zweiten Schubes signifikant verzögert und möglicherweise auch die spätere Behinderungsprogression günstig beeinflusst. Es wird deshalb ein früher Behandlungsbeginn favorisiert. Letztlich ist es nach einem ersten Schub immer eine individuell abzuwägende Entscheidung, wobei auch das Ausmaß der im Kernspintomogramm bereits sichtbaren Herde mit eingeht.

Ziel der Therapie bei einer Multiplen Sklerose

Wichtig ist, dass man realistische Ziele mit der Therapie verbindet. In erster Linie kann erwartet werden, dass unter der Behandlung Schübe weniger häufig und weniger schwer auftreten als vorher, und dass ein Fortschreiten der Behinderung gebremst wird. Es ist in der Regel nicht zu erwarten, dass sich bereits bestehende Symptome unter der Therapie bessern. Wegen des variablen Verlaufs der Erkrankung ist das Erreichen dieser Ziele unter der Therapie nicht immer leicht festzustellen. Die genannten Präparate benötigen auch einen Vorlauf von bis zu einem halben Jahr bevor sie ihre Wirkung entfalten. Kommt es also in den ersten Wochen nach Anwendungsbeginn zu einem erneuten Schub, sollte man deshalb die Behandlung nicht gleich als vermeintlich wirkungslos abbrechen. Um über den individuellen Behandlungseffekt zu entscheiden sollte man mindestens ein bis zwei Jahre warten.

Was passiert, wenn die Multiple Sklerose nicht stabilisiert werden kann?

Für die Abschätzung des Behandlungsverlaufs sollten neben den klinischen Untersuchungen auch kernspintomographische Verlaufsuntersuchungen durchgeführt werden, um auch eine ansonsten unbemerkte Krankheitsaktivität bei Entscheidungsprozessen mit heranzuziehen. Kommt es zu nicht tolerierbaren Nebenwirkungen oder kommt es trotz ausreichendem Beobachtungszeitraum zu keiner Krankheitsstabilisierung gegenüber dem vorangegangen Verlauf, wird die gegenwärtige Therapie abgebrochen. Bei unklarer Wirksamkeit kann in Einzelfällen die Bestimmung von Antikörpern gegen Interferone bei der Entscheidung weiterhelfen. Im Weiteren ist dann zu entscheiden, ob auf eine andere Substanzgruppe der Basistherapeutika ausgewichen wird, oder ob, vor allem bei hoher Krankheitsaktivität, auf Präparate der Eskalationstherapie (s.u.) zurückgegriffen wird. Wenn unter einer Therapie über Jahre hinweg eine gute Stabilisierung erreicht werden kann, gibt es keine genauen Richtlinien, wie lange behandelt werden soll. Nach mehrjähriger Therapie bei schubfreiem Verlauf kann im Einzelfall über eine Therapiepause diskutiert werden.

Krankheitsmodifizierende Behandlung der Multiplen Sklerose: Eskalationstherapie

Wenn unter der Behandlung mit Basistherapeutika trotz ausreichendem Therapiezeitraum keine Krankheitsstabilisierung festzustellen ist, oder wenn Nebenwirkungen ihren Einsatz unmöglich machen, kommen gegenwärtig vor allem zwei Medikamente zur Therapieeskalation zum Einsatz:

  • Natalizumab ( Tysabri®): alle vier Wochen als intravenöse Infusion
  • Mitoxantron ( Ralenova® ): alle drei Monate zur intravenösen Infusion

Mitoxantron, ein Medikament das schon seit vielen Jahren in der Krebstherapie eingesetzt wird, ist ein Immunsuppressivum. Es ist als Medikament der zweiten Linie auch für die schubartige und sekundär progrediente MS zugelassen. In den Studien kam es unter Mitoxantron zu einer ca. 60 prozentigen Reduktion der Schubhäufigkeit und auch die Behinderungsprogression wurde reduziert. Allerdings kann in sehr seltenen Fällen unter Mitoxantron Blutkrebs (Leukämie) auftreten. Eine weitere Gefahr besteht in der Ausbildung einer Herzmuskelschwächung (Kardiomyopathie). Dies ist jedoch ein dosisabhängiger Effekt, weshalb die Gesamtdosis, die ein Mensch im Leben an Mitoxantron erhalten darf, auf 140 mg beschränkt wurde. Unter gleichzeitiger Gabe von Medikamenten gegen Übelkeit wird die Infusion von Mitoxantron meist gut vertragen.

Monoklonale Antikörper bei Multipler Skelrose

Natalizumab ist ein neuartiges Medikament, ein monoklonaler Antikörper, der gegen bestimmte Zielstrukturen gerichtet ist, die bei der Entzündung eine Rolle spielen. In den Zulassungsstudien zeigten sich eine über 60 prozentige Reduktion von Schüben und eine Verminderung der Behinderungsprogression. Die Infusionen sind in der Regel gut verträglich, selten können allergische Reaktionen auftreten. Allerdings gilt auch hier: keine Rose ohne Dornen. Bereits während der Zulassungsstudien waren unter Natalizumab drei Fälle einer potenziell tödlichen Viruserkrankung des Gehirns (progressive multifokale Leukenzephalopathie = PML) aufgetreten. Allerdings hatten die Patienten gleichzeitig noch andere immunsuppressive Therapien erhalten. Die Zulassung wurde deshalb als Monotherapie (keine anderen Immunsuppressiva oder Immunmodulanzien) auf den Einsatz bei hochagressiven schubartigen Verläufen oder bei Therapieversagen der Betainterferone eingeschränkt. Im Juni 2008 waren ca. 30000 Patienten weltweit mit Natalizumab behandelt. Zu diesem Zeitpunkt wurde zwei weitere Fälle mit PML berichtet.

Krankheitsmodifiziende Behandlung: Was bringt die Zukunft?

Die Multiple Sklerose-Forschung läuft weltweit auf Hochtouren. Eine Vielzahl von Studien bezüglich neuer Medikamente sind unterwegs und bereits in den nächsten wenigen Jahren ist mit der Zulassung von Präparaten mit neuartigen Wirkmechanismen zu erwarten.

Vor allem ist insofern mit Verbesserungen innerhalb der nächsten Jahre zu rechnen, als oral einzunehmende Medikamente, sowie Präparate mit einer effektiveren Wirkung auf die Behinderungsprogression zur Verfügung stehen werden.

Derzeit laufen mehrere abschließende Studien (Phase III) zu Medikamenten, die nach ersten Studienergebnissen eine gute Wirkung zeigten und oral, also als Tabletten, eingenommen werden können:

  • Laquinimod
  • Cladibrin
  • Fingolimod FTY720
  • Teriflunomid
  • Fumarat

Neben dem bereits zugelassenen Natalizumab befinden sich noch andere monoklonale Antikörper in der fortgeschrittenen Erprobungsphase:

  • Rituximab
  • Atlemtuzumab

Auch hier haben erste Ergebnisse erstaunliche Wirkungen gezeigt. Allerdings traten bei beiden Präparaten ähnlich wie bei Natalizumab seltene, aber potenziell tödliche Nebenwirkungen auf.

Andere Forschungsansätze zielen auf den Schutz gegen den Abbau der Nervenzellen ab (Neuroprotektion). Auch der Ansatz einer Impfung wird gegenwärtig erprobt.

Symptombezogene Behandlung der Multiplen Sklerose

Am Anfang der Multiplen Skelrose ist Laufbandtraining noch möglich während später auf roboterassistierte Geräte zurückgegriffen werden muss

Am Anfang der Multiplen Skelrose ist Laufbandtraining noch möglich während später auf roboterassistierte Geräte zurückgegriffen werden muss

Trotz aller Fortschritte in der Behandlung des Krankheitsverlaufes sind Betroffene mit Multiple Sklerose häufig mit gravierenden Symptomen konfrontiert, die sie in ihrem Alltagsleben beeinträchtigen. Die symptombezogene Behandlung spielt deshalb nach wie vor eine herausragende Rolle. Angesichts der oben genannten Vielfalt von Symptomen bei Multipler Sklerose ist dies ein breites Behandlungsspektrum. Gerade die symptombezogene Behandlung bei Multipler Sklerose ist aber keinesfalls nur eine Domäne der Medikamente, sondern hier sind viele nicht-medikamentöse aktivierende und übende Verfahren enorm hilfreich, wo Medikamente längst die Waffen strecken müssen.

Beispielhaft einige Behandlungsmöglichkeiten bei bestimmten Symptomkomplexen

  • Fatigue: Tagesstrukturierung, aktivierende Therapien wie aerobes Training, wo möglich Absetzen von Müdigkeit verstärkenden Medikamenten, bei Wärmeabhängigkeit ggf. Kühlwesten. Medikamentös: Amantadin, Modafinil, 4-Aminopyridin. Bei begleitender Depression auch neuere Antidepressiva wie selektive Serotonin Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Derzeit laufen Studien zur Wirksamkeit von Acetylsalizylsäure.
  • Spastik: verschiedene physiotherapeutische Behandlungsansätze einschließlich Unterstützung durch technische Geräte (z.B. Gangtrainer, robotassistierte Therapie). Redressionsbehandlung und Schienenversorgung. Medikamentös: orale Antispastika (z.B. Baclofen, Tizanidin). Verabreichung von Baclofen über eine unter die Haut implantierte Pumpe in das Nervenwasser (intrathekale Baclofenpumpe). Injektionen von Botulinumtoxin in den Muskel.
  • Schmerzen: physikalische Therapie, Physiotherapie, Entspannungsverfahren, Hypnose; je nach Ursache der Schmerzen können neben konventionellen Schmerzmitteln bei akuten Schmerzen vor allem bei chronischen Nervenschmerzen (neuropathische Schmerzen) Antiepileptika wie Carbamazepin, Gabapentin eingesetzt werden, oder auch wegen der zentral schmerzdistanzierenden Wirkung Antidepressiva wie Citalopram, Amitryptilin u.a.
  • Depression: medikamentös sind die neueren Antidepressiva (z.B. Sertralin, Citalopram, Fluoxetin, Mirtazapin) gegenüber den klassischen Antidepressiva (z.B. Amitryptilin, Imipramin) wegen des günstigeren Nebenwirkungsprofils vorzuziehen. Antidepressiva brauchen eine ausreichende Dosierung und meistens 7-14 Tage Vorlauf um überhaupt die volle Wirkung zu entfalten. Psychotherapie, Gespräche zur Krankheitsverarbeitung, Entspannungsverfahren, Tagesstrukturierung, Schlafhygiene.
  • Kognitive Störungen: medikamentös zeigte sich bislang Donepezil in einer Studie als wirksam bei Multiple Sklerose. Neuropsychologische Trainingstherapie. Behandlung von begleitenden Depressionen.  

Spezialisierte Kliniken

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Diese Kliniken sind auf die Behandlung von Multiple Sklersoe (MS) spezialisiert.

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Fachliche Betreuung

Paulig

Der Beitrag wird betreut durch

Dr. Mario Paulig


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