Multiple Sklerose. Therapien

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei Multipler Sklerose?

Den Patienten mit Multiple Sklerose fällt mit der Zeit das Gehen schwer.

Den Patienten mit Multiple Sklerose fällt mit der Zeit das Gehen schwer.

Trotz aller Fortschritte bei der Entwicklung von Therapien bleibt die Multiple Sklerose immer noch eine nicht heilbare Erkrankung mit der möglichen Konsequenz vielfältiger Beeinträchtigung der Lebensqualität der Betroffenen und ihrer Angehöriger. Das Hauptziel der derzeit eingesetzten Therapiemethoden ist es, den Krankheitsverlauf günstig zu beeinflussen und die Betroffenen bestmöglich vor schubartigen oder bleibenden Behinderungen zu bewahren, sowie bestehende Symptome im Hinblick auf eine bessere Lebensqualität zu behandeln.

 

Folgende Behandlungsoptionen stehen bei einer Multiple Sklerose zur Verfügung:

  • Medikamentöse Behandlung des akuten Schubs: Dabei wird überwiegend Kortison verabreicht. Ziel ist die schnellere und bessere Rückbildung der Symptome
  • Medikamentöse Behandlung des Krankheitsverlauf: Dies geschieht mittels Immunmodulanzien und Immunsuppressiva. Ziel ist die Verminderung der Schubhäufigkeit und der Behinderungsprogression beim schubförmigen Verlauf, teilweise auch noch mäßig wirksam in der sekundären Progression. Kein Effekt bei primär progredienter Multiple Sklerose.
  • Medikamentöse Symptombehandlung: Darunter versteht man die pharmazeutische Behandlung individuell beeinträchtigender Symptome wie z.B. Spastik, Schmerzen, Blasenstörung, Fatigue. Ziel ist die Symptomverbesserung und bessere Lebensqualität.
  • Nicht-medikamentöse Symptombehandlung: Übende Verfahren wie z.B. Physiotherapie sind hilfreich bei Gleichgewichtsstörungen, Ergotherapie bei feinmotorischen Problemen oder Psychotherapie bei Depressionen. Ziel ist die Symptombesserung und bessere Lebensqualität
  • Alternative Heilverfahren: Eine Fülle unterschiedlicher Verfahren wird angeboten, die sowohl Verbesserungen des Krankheitsverlaufs als auch Symptomlinderungen zum Ziel haben. Allerdings fehlen weitgehend wissenschaftliche Wirksamkeitsbelege. Manche Methoden sind potenziell gefährlich oder sehr teuer. Vielfach nicht durch die Krankenkassen anerkannt bzw. erstattungsfähig:
 

Multiple Sklerose. Diagnostik & Therapie

Diagnostik. Wie wird die Multiple Sklerose festgestellt?

Das Grundprinzip der Diagnosestellung einer Multiplen Sklerose ist es, durch die Erhebung der Vorgeschichte (Anamnese) und die körperlich-neurologische Untersuchung, sowie durch technische Zusatzuntersuchungen (v.a. Kernspintomografie und Nervenwasserpunktion) einen entzündlichen Prozess nachzuweisen, der sich zu unterschiedlichen Zeiten an unterschiedlichen Orten des zentralen Nervensystems bemerkbar macht. Dabei müssen auch andere Erkrankungen mit ähnlichen Mustern ausgeschlossen werden. Dazu zählen z.B. andere Autoimmunerkrankungen und Gefäßentzündungen.

 

Internationale Diagnosekriterien der Multiplen Sklerose.

Man hat sich international auf bestimmte Kriterien geeinigt, bei deren Vorliegen eine Multiple Sklerose diagnostiziert werden kann. Sie wurden im Laufe der Jahre verfeinert und vor allem die Einführung der Kernpintomografie hat dazu geführt, dass die Diagnose wesentlich genauer und früher gestellt werden kann. Lange Zeit konnte eine schubförmige Multiple Sklerose erst diagnostiziert werden, wenn zeitlich getrennt wenigstens 2 Schübe auftraten, die jeweils von verschiedenen Orten des Gehirns oder Rückenmarks ausgingen (Poser Kriterien). Durch die Kernspintomografie konnte man jedoch feststellen, dass es häufig zu neuen, sichtbaren Entzündungsherden (Plaques) kommt, ohne dass die Betroffenen dies durch Symptome eines Schubs bemerken müssen. Trotzdem weisen sie auf ein unbemerktes Voranschreiten der Krankheit hin. 2001 wurden deshalb neue Kriterien für die Diagnose von MS vorgeschlagen (Mc Donald Kriterien), für die es bereits genügt, wenn nach einem möglichen ersten Schub (= klinisch isoliertes Syndrom, oder abgekürzt CIS für englisch clinical isolated syndrome) in mindestens dreimonatigem Abstand kernspintomographisch ein frischer Herd nachgewiesen werden kann, auch wenn keine neuen klinischen Symptome aufgetreten sind. Diese Kriterien wurden 2005 noch einmal revidiert. Mittlerweile kann die Diagnose Multiple Sklerose kernspintomografisch bereits frühestens 30 Tage nach Auftreten erster Symptome bestätigt werden. Im Folgenden sollen einige wichtige Diagnostikinstrumente näher erläutert werden. Die Kernspintomographie und die Lumbalpunktion spielen dabei die herausragende Rolle.

 

Kernspintomografie (Magnetresonanz-Tomografie, MRT) bei Multiple Sklerose.

Bei der MRT kann MS nachgewiesen werden.

Bei der MRT kann MS nachgewiesen werden.

Durch ein starkes Magnetfeld werden Signale aus unterschiedlichen Geweben des Gehirns und Rückenmarks aufgefangen und mit sehr hoher Auflösung in Schichtbilder umgewandelt. Man kann dadurch auch noch kleinste Veränderungen sehen. Die Untersuchung ist nicht gefährlich. Sie darf jedoch nicht durchgeführt werden bei Herzschrittmacherpatienten, oder wenn sich bewegliche, magnetisierbare Metallteile im Körper befinden. Für Menschen mit Platzangst kann die Untersuchung unangenehm sein, da man in einer relativ engen Röhre liegt, in der es auch noch ziemlich laut ist. Ein vorab gegebenes Beruhigungsmittel ist oft hilfreich. Vereinzelt gibt es mittlerweile auch schon offene Kernspintomografen. Bei der Multiple Sklerose sieht man auf den Aufnahmen multiple Herde vor allem in den Strukturen des Gehirns, wo viele mit Myelinscheiden bemarkte Nervenfasern laufen, also im Marklager von Groß- und Kleinhirn, im den die Gehirnhälften verbindenden Balken, sowie im Hirnstamm. In bestimmten Bildsequenzen stellen sie sich als weiße Flecken auf dem dunklen Hirngewebe da. Indem man über eine Vene Kontrastmittel einspritzt gelingt es, ganz frische Entzündungsherde zu erkennen, die dann besonders hell das Kontrastmittel über die gestörte Blut-Hirn-Schranke aufnehmen. Im Verlauf der Erkrankung können Herde bei erfolgreicher Remyelinisierung wieder verschwinden, oder bei Vernarbung auch noch Jahre später als helle Flecken sichtbar sein. Das Ausmaß der Zerstörung von Nervenzellen kann quantitativ an einer Abnahme des gesamten Hirnvolumens (Atrophie) oder umschrieben auch durch kleine mit Nervenwasser angefüllte Defekte im MRT zu Tage treten. Letztere sind in einer bestimmten Bildsequenz dunkel und werden in der Fachsprache auch als „black holes“ bezeichnet.

 

Lumbalpunktion (Liquoruntersuchung) bei Multiple Sklerose.

Die Lumbalpunktion wird auch bei vielen anderen neurologischen Untersuchungen routinemäßig durchgeführt. Die Risiken einer Blutung oder Infektion, wie sie bei jeder Punktion vorkommen können, sind äußerst gering. Etwa in Höhe zwischen dem 3. und 4. Lendenwirbelkörper wird vom Rücken her eine dünne Nadel in den Zwischenraum wenige Zentimeter tief bis in den unteren Sack der Wirbelsäule vorgeschoben, in dem Nervenwasser (Liquor) fließt, das auch ansonsten Gehirn und Rückenmark umspült. Da beim Erwachsenen das Rückenmark bereits gut drei Wirbelhöhen darüber endet, kann es bei dieser Punktion nicht verletzt werden, obwohl immer noch der irrige Begriff der „Rückenmarkspunktion“ grassiert. Der Eingriff wird in örtlicher Betäubung durchgeführt. Bei einem Teil der punktierten Patienten kann es zu vorrübergehenden Kopfschmerzen kommen, die sich typischerweise im Liegen bessern. Dies hat mit einem vorrübergehenden Unterdruck im System des Nervenwassers zu tun und ist harmlos. Durch die Verwendung so genannter atraumatischer, also besonders dünner Nadeln, ist dieses „postpunktionelle Syndrom“ selten geworden. Im Gegensatz zu früheren Vorstellungen muss man nicht stundenlang nach der Punktion liegen bleiben. Bei der Multiple Sklerose Diagnose dient die Lumbalpunktion zum Nachweis einer Entzündung des Nervensystems. Typischerweise kann man leichte Erhöhungen der Zahl von Immunzellen und vor allem von bestimmten Antikörperverbänden (oligoklonale Banden) beobachten. In seltenen Fällen kann eine Liquoruntersuchung zu Beginn der Erkrankung noch unauffällig sein.

 

Evozierte Potenziale zur Diagnose.

Durch geringfügige elektrische, akustische oder visuelle Reizung bestimmter Eingänge in das Nervensystem kann man bei geeigneter Ableitung mit Oberflächenelektroden über festgelegten Kopf- und Nackenregionen Antworten ableiten, die Rückschlüsse über die Schnelligkeit und Intaktheit der Nervenleitung im zentralen Nervensystem zulassen. Dadurch können manchmal Schädigungsorte aufgedeckt werden, die der klinischen Untersuchung, oder selten mal der MRT, entgangen sind. Besondere Bedeutung haben für die Multiple Sklerose Diagnose noch die visuell evozierten Potenziale (VEP). Während der Betrachtung eines sich verändernden Schachbrettmusters werden elektrische Potenziale über dem Hinterhaupt abgeleitet. Hierdurch kann z.B. festgestellt werden, ob schon mal eine Sehnervenentzündung abgelaufen ist.

 

Therapie. Wie wird Multiple Sklerose behandelt?

Schubbehandlung bei einer Multiple Sklerose.

Eine schubartige Verschlechterung wird in der Regel mit Kortison behandelt. Bei sehr milden Symptomen oder bei bereits einsetzender deutlicher Rückbildung kann darauf auch verzichtet werden. Es gibt keinen Hinweis, dass die Gabe von Kortison den Krankheitsverlauf an sich beeinflusst. Meistens wird Kortison in hoher Dosierung (500 – 2000 mg pro Tag) über 3 –5 Tage als Infusion in eine Vene verabreicht. Bei schlechtem Ansprechen kann das Medikament auch noch über 1-2 Wochen in Tablettenform ausgeschlichen werden. Bei schweren Schüben, die auf Kortison nicht ansprechen, kann auch eine Blutwäsche (Plasmapherese) erwogen werden.

 

Krankheitsmodifizierende Behandlung: Basistherapie bei Multipler Sklerose.

Auf diesem Gebiet der MS Therapie haben sich in den letzten Jahren die meisten Fortschritte mit mehreren neu dafür zugelassenen Medikamenten ergeben. Während früher nur das Immunsystem allgemein unterdrückende Substanzen (Immunsuppressiva) wie Azathioprin zur Behandlung der Multiplen Sklerose zu Verfügung standen, können jetzt spezifischer wirkende, immunmodulierende Substanzen eingesetzt werden (Immunmodulation). Alle derzeit verfügbaren krankheitsmodifizierenden Medikamente wirken bei der schubförmig remittierenden Multiplen Sklerose. In der sekundären Progression konnte nur für einen Teil eine mäßige Wirksamkeit nachgewiesen werden. Für die primär chronisch progrediente Verlaufsform gibt es derzeit noch keine den Krankheitsverlauf beeinflussende Therapie.

 

In erster Linie kommen derzeit die folgenden 3 verschiedenen Betainferone (IFN β) und Glatirameracetat als so genannte Basistherapeutika zum Einsatz:

  • IFN β-1a ( Avonex® ): wird einmal wöchentlich in den Muskel gespritzt
  • IFN β-1b ( Betaferon®, Extavia® ): wird jeden 2. Tag unter die Haut gespritzt
  • IFN β-1a ( Rebif® ) 22 + 44 µg: wird dreimal wöchentlich unter die Haut gespritzt
  • Glatirameracetat (Copaxone)®: wird einmal täglich unter die Haut gespritzt
 

Keine klare Überlegenheit eines der vier Präparate gegenüber den anderen.

Auch wenn in einem harten Konkurrenzkampf am Markt die verschiedenen Hersteller aus Vergleichsstudien immer wieder Vorteile für ihr Präparat herausstellen, lässt sich aus den verschiedenen Studien derzeit keine klare Überlegenheit eines der vier Präparate gegenüber den anderen belegen. Bei allen kam es in den Zulassungsstudien zu einer etwa 30 prozentigen Reduktion der Schubhäufigkeit gegenüber Plazebo. Für die Präparate gibt es Injektionshilfen und z.T. einen Schulungsservice, so dass sich die meisten Patienten selbst spritzen können. Mögliche Nebenwirkungen sind u. a. bei den unter die Haut zu injizierenden Präparaten umschriebene Hautreizungen, sowie bei den Interferonen vor allem zu Beginn grippeartige Beschwerden nach der Injektion.

 

Wenn aus bestimmten Gründen diese Präparate nicht eingesetzt werden können, kommen folgende Medikamente als Ausweichmöglichkeit in Frage:

  • Azathioprin ( Imurek® ): Einnahme als Tabletten täglich.
  • Immunglobuline (verschiedene Hersteller): intravenöse Infusion alle 4 Wochen

Azathioprin wird schon sehr lange als Immunsuppressivum eingesetzt. Seine Wirksamkeit bei der schubförmigen Multiple Sklerose ist durch Studiendaten schlecht belegt, was aber auch daran liegt, dass kein ökonomisches Interesse mehr an dem Präparat besteht und deshalb auch keine neueren Studien dazu durchgeführt wurden.

 

Neue Wirkstoffe in der Therapie bei schubartig remittierender Multipler Sklerose.

Seit 2013 sind in Deutschland drei weitere Medikamente zur verlaufsmodifizierenden Behandlung der Multiplen Sklerose zugelassen worden. Zwei davon werden täglich als Tablette oral verabreicht, das dritte an 5 bzw. 3 Tagen pro Jahr als Infusion intravenös. Allen drei Medikamenten ist gemeinsam, dass in vorgeschriebenen Abständen Laborkontrolluntersuchungen stattfinden müssen und dass, zumindest nach derzeitigem Kenntnisstand, eine geplante Schwangerschaft ein Ausschlusskriterium ist.

Intravenöser monoklonaler Antikörper

Alemtuzumab (Lemtrada®), in Deutschland 2013 für Patienten mit einer aktiven MS-Verlaufsform zugelassen, ist ein nachhaltig gegen Immunzellen (Lymphozyten) gerichteter monoklonaler Antikörper. In den Zulassungsstudien konnte die Schubrate halbiert werden und das Medikament zeigte sich einer Basistherapie mit Betainterferonen überlegen. Allerdings wurden die Studienergebnisse kontrovers diskutiert. Alemtuzumab greift nachhaltig ins Immunsystem ein, was zu einer leicht erhöhten Infektneigung und z.T. gravierenden Autoimmunerkrankungen führen kann.

Zwei Medikamente als Tablette oral einzunehmen.

Dimethylfumarat (Tecfidera®) ist 2014 mit breiter Zulassung für die schubförmig remitterierende MS auf den Markt gekommen. Die Wirkung erfolgt sowohl über eine Beeinflussung des Immunsystems, als auch über die Reduktion schädlicher Produkte des Zellstoffwechsels („antioxidativ“). Mit Dimethylfumarat konnte die Schubrate in den Studien halbiert werden. Zu Beginn der Therapie können Magen-Darmunverträglichkeiten und plötzliche Errötungen („Flush“) auftreten. Seit 2013 ist Teriflunomid (Aubagio®) mit ebenfalls breiter Zulassung für die schubförmig remittiertende Verlaufsform erhältlich. Es hemmt sich schnell teilende Lymphozyten. In den Zulassungstudien wurden Schubraten um etwa 30 % reduziert. Als mögliche Nebenwirkung kann eine leichte Haarausdünnung auftreten.

 

Immunglobuline.

Die Wirksamkeit von intravenösen Immunglobulinen bei der schubförmigen Multiplen Sklerose konnte nach neueren Studiendaten nicht überzeugend belegt werden. Diese Therapie besitzt auch keine formale Zulassung bei Multipler Sklerose. Im Einzelfall muss mit dem Kostenträger verhandelt werden. Angesichts dieser Situation werden Immunglobuline praktisch nur noch in der Schwangerschaft und nach der Geburt eingesetzt, da sie im Gegensatz zu anderen Präparaten in dieser Phase kein Risiko darstellen.

 

Für wen kommt eine Immunmodulation in Frage?

Die Zukunft sieht trotz Multipler Sklerose plötzlich ganz anders aus...

Die Zukunft sieht trotz Multipler Sklerose plötzlich ganz anders aus...

Es ist eine wichtige Entscheidung, wann im Einzelfall mit einer Immunmodulation begonnen werden soll. Dafür sollten sich behandelnder Neurologe und Patient Zeit nehmen und individuell zu erwartende Vor- und Nachteile abwägen. Auf der einen Seite der Waagschale liegt die Option, durch eine frühe Behandlung Schübe und ein Voranschreiten der Erkrankung bestmöglich zu vermeiden. Auf der anderen Seite der Waagschale liegt das Argument, dass zu Beginn der Erkrankung der weitere Verlauf nicht sicher abzuschätzen ist, und deshalb unter Umständen eine nebenwirkungsbehaftete, einschränkende und teure Behandlung über einen langen Zeitraum durchgeführt wird, obwohl das in diesem Fall vom Spontanverlauf her gar nicht nötig gewesen wären. Hierzu gibt es mittlerweile mehrere Studien, die allesamt das Ergebnis erbrachten, dass ein Behandlungsbeginn bereits nach einem ersten möglichen Schub (= CIS, siehe oben) das Auftreten eines zweiten Schubes signifikant verzögert und möglicherweise auch die spätere Behinderungsprogression günstig beeinflusst. Es wird deshalb ein früher Behandlungsbeginn favorisiert. Letztlich ist es nach einem ersten Schub immer eine individuell abzuwägende Entscheidung, wobei auch das Ausmaß der im Kernspintomogramm bereits sichtbaren Herde mit eingeht.

 

Ziel der Therapie bei einer Multiplen Sklerose.

Wichtig ist, dass man realistische Ziele mit der Therapie verbindet. In erster Linie kann erwartet werden, dass unter der Behandlung Schübe weniger häufig und weniger schwer auftreten als vorher, und dass ein Fortschreiten der Behinderung gebremst wird. Es ist in der Regel nicht zu erwarten, dass sich bereits bestehende Symptome unter der Therapie bessern. Wegen des variablen Verlaufs der Erkrankung ist das Erreichen dieser Ziele unter der Therapie nicht immer leicht festzustellen. Die genannten Präparate benötigen auch einen Vorlauf von bis zu einem halben Jahr bevor sie ihre Wirkung entfalten. Kommt es also in den ersten Wochen nach Anwendungsbeginn zu einem erneuten Schub, sollte man deshalb die Behandlung nicht gleich als vermeintlich wirkungslos abbrechen. Um über den individuellen Behandlungseffekt zu entscheiden sollte man mindestens ein bis zwei Jahre warten.

 

Was passiert, wenn die Multiple Sklerose nicht stabilisiert werden kann?

Für die Abschätzung des Behandlungsverlaufs sollten neben den klinischen Untersuchungen auch kernspintomographische Verlaufsuntersuchungen durchgeführt werden, um auch eine ansonsten unbemerkte Krankheitsaktivität bei Entscheidungsprozessen mit heranzuziehen. Kommt es zu nicht tolerierbaren Nebenwirkungen oder kommt es trotz ausreichendem Beobachtungszeitraum zu keiner Krankheitsstabilisierung gegenüber dem vorangegangen Verlauf, wird die gegenwärtige Therapie abgebrochen. Bei unklarer Wirksamkeit kann in Einzelfällen die Bestimmung von Antikörpern gegen Interferone bei der Entscheidung weiterhelfen. Im Weiteren ist dann zu entscheiden, ob auf eine andere Substanzgruppe der Basistherapeutika ausgewichen wird, oder ob, vor allem bei hoher Krankheitsaktivität, auf Präparate der Eskalationstherapie (s.u.) zurückgegriffen wird. Wenn unter einer Therapie über Jahre hinweg eine gute Stabilisierung erreicht werden kann, gibt es keine genauen Richtlinien, wie lange behandelt werden soll. Nach mehrjähriger Therapie bei schubfreiem Verlauf kann im Einzelfall über eine Therapiepause diskutiert werden.

 

Krankheitsmodifizierende Behandlung der Multiplen Sklerose: Eskalationstherapie.

Wenn unter der Behandlung mit Basistherapeutika trotz ausreichendem Therapiezeitraum keine Krankheitsstabilisierung festzustellen ist, oder wenn Nebenwirkungen ihren Einsatz unmöglich machen, kommen gegenwärtig vor allem zwei Medikamente zur Therapieeskalation zum Einsatz:

  • Fingolimod (Gilenya®): tägliche Tabletteneinnahme
  • Natalizumab ( Tysabri®): alle vier Wochen als intravenöse Infusion
  • Mitoxantron ( Ralenova® ): alle drei Monate zur intravenösen Infusion
 

Fingolimod, erstes Immunmodulans in Tablettenform.

Als erstes oral anzuwendendes Medikament ist Fingolimod 2011 zur Behandlung der schubförmigen MS zugelassen worden, wenn die Basistherapie mit einem Betainterferon versagt hat, oder wenn ein aggressiver, rasch fortschreitender Krankheitsverlauf vorliegt. In den Zulassungsstudien kam es zu Reduktionen der Schubraten von etwas mehr als 50 %. Allerdings traten vermehrt Infektionen mit Herpes Viren auf. Ebenso wurden kürzlich bei Ersteinnahme gravierende Herzrhythmusstörungen berichtet, weshalb derzeit nach der ersten Tabletteneinnahme eine sechsstündige Überwachung mit kontiniuerlicher Ableitung der Herzstromkurve (EKG) erfolgen muss.

 

Monoklonale Antikörper bei Multipler Skelrose.

Natalizumab ist ein neuartiges Medikament, ein monoklonaler Antikörper, der gegen bestimmte Zielstrukturen gerichtet ist, die bei der Entzündung eine Rolle spielen. In den Zulassungsstudien zeigten sich eine über 60 prozentige Reduktion von Schüben und eine Verminderung der Behinderungsprogression. Die Infusionen sind in der Regel gut verträglich, selten können allergische Reaktionen auftreten. Allerdings gilt auch hier: keine Rose ohne Dornen. Bereits während der Zulassungsstudien waren unter Natalizumab drei Fälle einer potenziell tödlichen Viruserkrankung des Gehirns (progressive multifokale Leukenzephalopathie = PML) aufgetreten. Allerdings hatten die Patienten gleichzeitig noch andere immunsuppressive Therapien erhalten. Die Zulassung wurde deshalb als Monotherapie (keine anderen Immunsuppressiva oder Immunmodulanzien) auf den Einsatz bei hochagressiven schubartigen Verläufen oder bei Therapieversagen der Betainterferone eingeschränkt. Auch unter der laufenden Anwendung von kommt es unter der Therapie mit Natalizumab immer wieder zu Fällen mit PML. Das geschätzte Risiko liegt bei etwa 1:1000. Das Risiko erhöht sich bei einer längeren Therapie von mehr als 2 Jahren, sowie beim Nachweis von Antikörpern gegen das JC-Virus. Letztere Untersuchung kann zur Entscheidung für oder gegen eine Behandlung mit Natalizumab herangezogen werden.

 

Mitoxantron als Immunsuppressivum.

Mitoxantron, ein Medikament das schon seit vielen Jahren in der Krebstherapie eingesetzt wird, ist ein Immunsuppressivum. Es ist als Medikament der zweiten Linie auch für die schubartige und sekundär progrediente MS zugelassen. In den Studien kam es unter Mitoxantron zu einer ca. 60 prozentigen Reduktion der Schubhäufigkeit und auch die Behinderungsprogression wurde reduziert. Allerdings kann in seltenen Fällen unter Mitoxantron Blutkrebs (Leukämie) auftreten. Eine weitere Gefahr besteht in der Ausbildung einer Herzmuskelschwächung (Kardiomyopathie). Dies ist jedoch ein dosisabhängiger Effekt, weshalb die Gesamtdosis, die ein Mensch im Leben an Mitoxantron erhalten darf, auf 140 mg pro Quadratmeter Körperoberfläche beschränkt wurde. Unter gleichzeitiger Gabe von Medikamenten gegen Übelkeit wird die Infusion von Mitoxantron meist gut vertragen.

 

Krankheitsmodifizierende Behandlung: Was bringt die Zukunft?

Die Multiple Sklerose-Forschung läuft weltweit auf Hochtouren. Eine Vielzahl von Studien bezüglich neuer Medikamente sind unterwegs und bereits in den nächsten wenigen Jahren ist mit der Zulassung von Präparaten mit neuartigen Wirkmechanismen zu erwarten.

Vor allem ist insofern mit Verbesserungen innerhalb der nächsten Jahre zu rechnen, als weitere oral einzunehmende Medikamente und monoklonale Antikörper, sowie Präparate mit einer effektiveren Wirkung auf die Behinderungsprogression zur Verfügung stehen werden.

Es wird weiter an Medikamenten geforscht, die oral, also als Tabletten, eingenommen werden können.

Andere Forschungsansätze zielen auf den Schutz gegen den Abbau der Nervenzellen ab (Neuroprotektion). 

 

Symptombezogene Behandlung der Multiplen Sklerose.

Am Anfang der MS Therapie ist Laufbandtraining noch möglich während später auf roboterassistierte Geräte zurückgegriffen werden muss

Am Anfang der MS Therapie ist Laufbandtraining noch möglich während später auf roboterassistierte Geräte zurückgegriffen werden muss

Trotz aller Fortschritte in der Behandlung des Krankheitsverlaufes sind Betroffene mit Multiple Sklerose häufig mit gravierenden Symptomen konfrontiert, die sie in ihrem Alltagsleben beeinträchtigen. Die symptombezogene Behandlung spielt deshalb nach wie vor eine herausragende Rolle. Angesichts der oben genannten Vielfalt von Symptomen bei Multipler Sklerose ist dies ein breites Behandlungsspektrum. Gerade die symptombezogene Behandlung bei Multipler Sklerose ist aber keinesfalls nur eine Domäne der Medikamente, sondern hier sind viele nicht-medikamentöse aktivierende und übende Verfahren enorm hilfreich, wo Medikamente längst die Waffen strecken müssen.

 

Beispielhaft einige Behandlungsmöglichkeiten bei bestimmten Symptomkomplexen.

  • Gangstörung: Dies ist eine zentrale Domäne der Physiotherapie. Daneben st bei der MS für diese Indikation ein neues Medikament zugelassen worden. Fampridin (Fampyra®) verbesserte nach Studienergebnissen die Gehgeschwindigkeit.
  • Fatigue: Tagesstrukturierung, aktivierende Therapien wie aerobes Training, wo möglich Absetzen von Müdigkeit verstärkenden Medikamenten, bei Wärmeabhängigkeit ggf. Kühlwesten. Medikamentös: Amantadin, Modafinil, 4-Aminopyridin. Bei begleitender Depression auch neuere Antidepressiva wie selektive Serotonin Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Derzeit laufen Studien zur Wirksamkeit von Acetylsalizylsäure.
  • Spastik: verschiedene physiotherapeutische Behandlungsansätze einschließlich Unterstützung durch technische Geräte (z.B. Gangtrainer, robotassistierte Therapie). Redressionsbehandlung und Schienenversorgung. Medikamentös: orale Antispastika (z.B. Baclofen, Tizanidin). Verabreichung von Baclofen über eine unter die Haut implantierte Pumpe in das Nervenwasser (intrathekale Baclofenpumpe). Injektionen von Botulinumtoxin in den Muskel. Neu zugelassen ist ein Cannabispräparat, Nabiximols (Sativex®), das als Mundspray in einem Behandlungsversuch von Spastik eingesetzt werden kann.
  • Schmerzen: physikalische Therapie, Physiotherapie, Entspannungsverfahren, Hypnose; je nach Ursache der Schmerzen können neben konventionellen Schmerzmitteln bei akuten Schmerzen vor allem bei chronischen Nervenschmerzen (neuropathische Schmerzen) Antiepileptika wie Carbamazepin, Gabapentin eingesetzt werden, oder auch wegen der zentral schmerzdistanzierenden Wirkung Antidepressiva wie Citalopram, Amitryptilin u.a.
  • Depression: medikamentös sind die neueren Antidepressiva (z.B. Sertralin, Citalopram, Fluoxetin, Mirtazapin) gegenüber den klassischen Antidepressiva (z.B. Amitryptilin, Imipramin) wegen des günstigeren Nebenwirkungsprofils vorzuziehen. Antidepressiva brauchen eine ausreichende Dosierung und meistens 7-14 Tage Vorlauf um überhaupt die volle Wirkung zu entfalten. Psychotherapie, Gespräche zur Krankheitsverarbeitung, Entspannungsverfahren, Tagesstrukturierung, Schlafhygiene.
  • Kognitive Störungen: Neuropsychologische Trainingstherapie. Behandlung von begleitenden Depressionen. Die medikamentöse Behandlung spielt praktisch keine Rolle. Das Alzheimermedikament Donepezil wurde in Studien bei Multiple Sklerose mit widersprüchlichen Ergebnissen getestet. 
 

Rehabilitation. Wieder fit für den Altag

Gerade in der symptomatisch orientierten Behandlung der MS ist ganzheitliches Denken gefragt. Seelisches Befinden, soziale Vernetzung und individuelle Zielsetzungen sind dabei wichtige Größen. Idealerweise wird diesem Ziel die rehabilitative Behandlung gerecht.

 

Ziel: Verbesserung der Lebensqualität.

Mit Hilfe von Therapeuten wird täglich geübt, um verloren gegangene Funktionen wieder zu erlangen.

Mit Hilfe von Therapeuten wird täglich geübt, um verloren gegangene Funktionen wieder zu erlangen.

Durch die Rehabilitation kann zwar nicht der Krankheitsverlauf der Multiplen Sklerose beeinflusst werden, dafür aber die Lebensqualität auf vielfältige Weise verbessert werden. Übende Verfahren begünstigen Umorganisationsprozesse des Gehirns und die Funktionswiederkehr. Begleitende psychotherapeutische Gespräche können die Krankheitsverarbeitung unterstützen und Komplikationen, wie z.B. Depressionen, minimieren helfen. Sozialpädagogen leisten Hilfe zur Selbsthilfe und beraten Betroffene und Angehörige bezüglich der möglichen sozialen Auswirkungen. Die rehabilitative Behandlung kann stationär, teilstationär in einer Tagesklinik oder ambulant durchgeführt werden. Welche dieser Formen im Einzelfall in Frage kommt, muss individuell mit dem Betroffenen aber auch mit dem Kostenträger abgestimmt werden. Die stationäre Rehabilitation ist vor allem bei schweren Beeinträchtigungen, die im häuslichen Umfeld keine hinlängliche Betreuung ermöglichen, oder auch bei komplizierenden Begleiterkrankungen angezeigt.

 

Symptombezogene, individuelle Therapien.

Die Therapieverfahren in der Rehabilitation sind symptomorientiert. Deshalb ist zu Beginn der Behandlung eine genaue Störungsdiagnostik erforderlich, um danach individuell abgestimmt die Therapiemethoden und Therapieziele auszuwählen. Diese Analyse wird in der klinisch neurologischen Untersuchung und in den einzelnen Bereichen des multidisziplinären Rehabilitationsteams durchgeführt. Das Team besteht in der Regel aus Ergotherapeuten, Neuropsychologen, Physiotherapeuten, Sprach- und Schlucktherapeuten, sowie Sozialpädagogen. Die Koordination und Supervision erfolgt ärztlich durch Neurologen. Bei der Diagnostik ist es wichtig, nicht nur Störungen zu beschreiben, sondern vor dem Hintergrund der individuellen Ressourcen des Betroffenen deren Auswirkungen auf seine Alltagsaktivität und seine soziale Teilhabe zu erfassen. Hier sind immer auch personenbezogene (z.B. Alter, Beruf, individuelle Lebenswelt) und umweltbezogene (z.B. materielle Grundlagen, soziales Netzwerk) Einflussfaktoren zu berücksichtigen. Die Behandlungsziele müssen in erster Linie alltagsrelevant sein. So ist es weniger wichtig, dass sich ein Symptom messbar verändert, als dass der Rehabilitand durch die Therapie wieder in der Lage ist, bestimmte Aktivitäten und soziale Kompetenz wieder zu erlangen.

 

Übende Behandlungsverfahren bei Multipler Sklerose.

Die Rehabilitation wird dominiert von übenden Behandlungsverfahren. In Studien konnte dargestellt werden, dass die Funktionswiederkehr entscheidend durch die Trainingsintensität, die Häufigkeit der Übungswiederholung, die Aufgabenspezifität des Trainings und seine Relevanz für Alltagsaktivitäten beeinflusst wird. Gerade in der motorischen Rehabilitation haben sich in den letzten Jahren durch Studienergebnisse in ihrer Wirksamkeit belegte („evidenzbasierte“) Therapieverfahren etabliert, die das lange Zeit dominierende Denken in empirischen „Schulen“, wie z.B. Bobath oder Vojta, zunehmend zurückdrängen. Als Ergänzung haben diese klassischen Verfahren, für die ein Beleg der Wirksamkeit nach modernen Studienkriterien weitgehend fehlt, sicher weiterhin Bedeutung.

 

Neuerlernen verlorener Funktionen bei Multipler Sklerose.

Wenn eine Seite gelähmt ist, muss die andere trainiert werden.

Wenn eine Seite gelähmt ist, muss die andere trainiert werden.

Natürlich ist es das oberste Ziel, durch die Therapie eine verlorengegangene Funktion wieder vollständig zurück zu erlangen. Dies kann aber nur bei einem Teil der Betroffenen erreicht werden. Deshalb spielt in der Rehabilitation auch das Training von kompensatorischen Strategien, z.B. das Erlernen des Schreibens mit der linken Hand nach Lähmung der rechten Seite, und die Adaptation der Umwelt, d.h. die Versorgung mit externen Hilfsmitteln wie etwa einem individuell angepassten Rollstuhl, eine wesentliche Rolle.

 

Sport & Multiple Sklerose

Trotz Multipler Sklerose sollte man Sport treiben, da gewisse Sportarten Symptome verbessern und Fähigkeiten erhalten können.

Alltag & Sport

Spezialisierte Kliniken

Unsere Spezial-Kliniken im Überblick: Diese Krankenhäuser sind auf die Behandlung von Multipler Sklerose (MS) spezialisiert.

Spezialisierte Kliniken