Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei einem Schädel-Hirn-Trauma?

Die Behandlung des Schädel-Hirn-Traumas richtet sich nach dem Schweregrad und Verletzungsmuster.

Therapie: Leichtes Schädel-Hirn-Trauma

Risikopatienten (d. h. z. B. Alter >65 Jahre, Patienten mit Blutgerinnungsstörung, ein unklarer Unfallhergang, Nachweis eines Schädelbruchs) sollten mind. 24 Stunden stationär beobachtet werden. Ein großer Teil der Patienten mit leichtem Schädel-Hirn-Trauma entwickelt ein sog. posttraumatisches Syndrom. Die Symptome bestehen aus Schwindel, Übelkeit, Kopf- und Nackenschmerzen, Abgeschlagenheit, depressiver Verstimmung sowie Licht- und Geräuschüberempfindlichkeit. Die Behandlung erfolgt medikamentös mit Schmerzmitteln sowie mit Krankengymnastik und Entspannungsverfahren. Bei etwa 10% dieser Patienten bleibt die Symptomatik über den Zeitraum von einem Jahr hinaus bestehen. Man spricht von einem chronischen posttraumatischen Syndrom. Hier kann neben psychosozialer Betreuung eine schmerzdistanzierende Behandlung mit einem speziellen Antidepressivum erfolgen.

Therapie: Mittelschweres/ schweres Schädel-Hirn-Trauma

Patienten mit einem mittelschweren Schädel-Hirn-Trauma müssen auf einer speziellen Überwachungsstation aufgenommen werden. Bei einem GCS von 9 Punkten zeigt bereits die Hälfte der Patienten mit einem mittelschweren Schädel-Hirn-Trauma einen auffälligen Befund in der Computertomographie, am häufigsten Rindenprellungsherde. In fast 30% dieser Fälle ist dann ein neurochirurgischer Eingriff notwendig. Bei einem schweren Schädel-Hirn-Trauma steht zunächst die Sicherung von Atmung und Kreislaufsystem im Vordergrund. Patienten mit einem schweren Schädel-Hirn-Trauma werden dabei mit einem Beatmungsschlauch versorgt und maschinell beatmet. Sauerstoffmangel und Blutdruckabfälle sollen vermieden werden. Die Überwachung erfolgt auf einer Intensivstation. Das weitere Vorgehen richtet sich nach den Befunden der bildgebenden Verfahren des Gehirns. Insbesondere Hirndrucktherapie und die Frage der Notwendigkeit eines neurochirurgischen Eingriffs stehen im Vordergrund. Ob eine Blutung entlastet, d. h. abgesaugt oder ausgeräumt werden muss, hängt vom Ausmaß ihrer raumfordenden Wirkung ab. Zeigt sich in der CT etwa eine Verlagerung der Mittellinienstrukturen um mehr als 5 mm zur Gegenseite ist ein konservatives Vorgehen meist nicht erfolgreich. Zur Erfassung des Hirndrucks wird, wenn notwendig, eine Druckmesssonde in das Gehirn eingebracht, normalerweise in die inneren Hirnwasserräume, um durch Ablassen von Nervenwasser den Hirndruck zu senken. Weitere Behandlungsmöglichkeiten eines erhöhten Hirndrucks bestehen in der Gabe flüssigkeitsentziehender Medikamente, der Senkung des Hirnstoffwechsels durch bestimmte Narkosemedikamente und einer Oberkörperhochlagerung um 30°.

Rehabilitation nach Schädel-Hirn-Trauma

Mit einer Rehabilitation sollte so früh wie möglich begonnen werden. Nach einem schweren Schädel-Hirn-Trauma entwickelt 1 – 14% der komatösen Patienten ein sog. apallisches Syndrom oder Wachkoma. Im Gegensatz zum Koma sind die Augen geöffnet, der Patient ist aber nicht in der Lage zu kommunizieren, zeigt keinerlei gezielte Bewegungen, befolgt keine Aufforderungen, weder fixiert er noch zeigt er Blickfolgebewegungen. Es finden sich automatisierte Bewegungen des Mundes, der Schlaf-Wach Rhythmus ist gestört, der Patient ist häufig unruhig, die vom autonomen Nervensystem kontrollierten Herz- und Kreislauffunktionen, das Schwitzen zeigt sich z. T. enthemmt. Die Ursache ist eine Entkoppelung der intakten Hirnstammfunktion vom geschädigten Großhirn. Gerade in dieser Phase sind intensive Rehabilitationsmaßnahmen, wie Physio- und Ergotherapie notwendig, insbesondere zur Vermeidung von Sekundärkomplikationen wie Gelenkversteifungen. Weiter ist bekannt, dass lange Bettlägerigkeit ohne Bewegung und Aufrichten des Körpers zu diversen Nebenwirkungen führt. Das Ausbleiben der Körpergewichtsbelastung führt zu Osteoporose. Weiter wurden Rückgang der Herzaktivität, Verdauungsstörungen, Infektionsanfälligkeit und Neigung zu Thrombosebildung beobachtet.

Klinische Erfahrungen und Ergebnisse der Rehabilitation nach Schädel-Hirn-Trauma

Klinische Erfahrungen haben gezeigt, dass sich neben den motorischen auch andere Leistungen verbessern, sobald die Patienten mit dem Stehen beginnen, evtl. lässt sich dadurch sogar die Dauer der Bewusstlosigkeit verkürzen (Davies, 1995). Aufstellen bedeutet eine starke Anregung des Gleichgewichtsorgans, zusätzlich führt der Informationsfluss aus den aktivierten Lage- und Stellungsfühlern der Gliedmaßen zu einer allgemeinen Aktivierung. Gerstenbrand hat für die vielfältigen Sekundärschäden schwer Hirnverletzter durch ungenügende Mobilisation aus dem Bett den Begriff „bed rest syndrome“ geprägt. Technische Hilfsmittel sind Kipptische, „Standing“-Geräte und anspruchsvolle Geräte wie der Erigo (Kipptisch mit passiver Beinbewegung). Zur Verbesserung der Erholung schwerst Schädel-Hirn verletzter Patienten kann zudem ein Therapieversuch mit bestimmten stimulierenden Medikamenten erfolgen. Insgesamt erlangen etwa 50% der Patienten mit einem apallischen Syndrom nach Schädel-Hirn-Trauma das Bewusstsein zurück. Die weitere Rehabilitation erfolgt individuell abgestimmt und nach den Defiziten orientiert und umfasst neben Physio- und Ergotherapie, Sprach- sowie Schluck- und neuropsychologische Therapie. Bei den Patienten mit mittelschwerem Schädel-Hirn-Trauma zeigen ca. 60% 6 Monate nach dem Trauma ein gutes Ergebnis, 30% weisen eine mittelgradige Behinderung auf. Deutlich schlechter ist die Bilanz bei Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma. Hier liegt die Zahl der Patienten mit gutem Ergebnis nur zwischen 10 und 20%.

Rehabilitation von Phase A bis D.

Patienten in der Intensivphase A sind meist bewusstlos, bettlägerig, vollkommen pflegebedürftig und haben keine Kontinenz-Kontrolle. Der Barthel-Index* bei solchen schwerstgeschädigten Personen beträgt 0 Punkte, da sie in allen ermittelten Bereichen auf fremde Hilfe angewiesen sind. Sobald der Patient vital stabil, d.h. nicht mehr auf die Intensivstation angewiesen ist, kommt er in die Frührehabilitationsphase B.

In der Frührehabilitation (Phase B) geht es um die Wiederherstellung verlorener Hirnfunktionen. Sie beginnt zumeist in der Bewusstlosigkeit oder im Wachkoma und leitet im Erfolgsfall in weiterführende Rehabilitationsphasen (Phase C und D) über. Immer noch hochgradig pflegebedürftig, aber bereits im Rollstuhl mobil und meist kontinent, kommen Patienten mit über 30 Punkten in die Phase C. Werden beim Patienten Werte über 65 ermittelt, ist er zwar immer noch erheblich hilfsbedürftig, kann aber viele Aktivitäten, wie zum Beispiel das Essen, zumindest teilweise selbstständig ausführen. Bereits in dieser Phase, der Phase D, wird der Patient oft zur Weiterbehandlung in andere Kliniken oder zur Pflege nach Hause entlassen.