Oberschenkelhalsfraktur. Therapien

Wesentliches Ziel der Behandlung von hüftgelenksnahen Oberschenkelbrüchen älterer Patienten (>70 Jahre) ist die sofortige Wiederherstellung der vollen Mobilität. Da die älteren Patienten in der Regel nicht in der Lage sind, ein Bein z. B. an Unterarmgehstützen zu entlasten, würde man im Zweifelsfall ein verletztes Hüftgelenk opfern und durch eine Prothese ersetzen, um dem Unfallverletzten eine längere Immobilität mit all ihren Folgen zu ersparen. Grundsätzlich anders ist die Strategie bei jüngeren Patienten (<60 Jahre): Da ein eigenes Hüftgelenk längerfristig immer besser ist als eine Prothese, die ja auch nur eine begrenzte Zeit hält, würde man alles versuchen, um ein verletztes Hüftgelenk zu erhalten und dem Unfallverletzten auch eine längere Phase der Entlastung von bis zu drei Monaten zumuten. Letztlich muss die Therapieentscheidung aber immer unter Berücksichtigung des Gesamtzustandes der Patienten und in enger Absprache mit ihm getroffen werden.

Schenkelhalsbruch

Bei älteren Patienten werden daher nur sehr wenig verschobene Schenkelhalsbrüche mit Schrauben versorgt (Pauwels1/Garden1, siehe Definition). Diese sind anschließend sofort voll belastungsstabil. Stärker verschobene Schenkelhalsbrüche werden in der Regel mit einer speziellen, einzementierten Oberschenkelkopfprothese versorgt. Dabei wird lediglich der abgebrochene Oberschenkelkopf und Schenkelhals durch die Prothese ersetzt. Die Hüftgelenkspfanne bleibt unberührt. Sie wird nur dann durch eine künstliche Pfanne ersetzt, wenn bereits vorher eine schwere Schädigung durch Gelenkverschleiß vorgelegen hat.
Der Vorteil dieser „halben“ Prothese liegt darin, dass der Eingriff kleiner und weniger belastend ist als bei der Implantation einer Hüfttotalendoprothese. Der Kopf dieser halben Prothese besteht aus mehreren Schalen, die gegeneinander beweglich sind. Aufgrund ihrer besonderen Geometrie richten sie sich so aus, dass die äußere Schale des Kopfes immer weitgehend ideal zur Hüftgelenkspfanne liegt. Hierdurch wird der Abrieb der Hüftgelenkspfanne minimiert. Man nennt diese Art der Prothesen auch Bipolarprothesen. Durch die gute Passung dieses Bipolarkopfes in der Hüftgelenkspfanne kommt es sehr selten zu Verrenkungen der Prothese im postoperativen Verlauf. Dieses Problem tritt viel häufiger bei Hüfttotalendoprothesen auf. Hierin liegt ein weiterer Vorteil der Bipolarprothesen. Das Einzementieren des Prothesenstiels in den Oberschenkelschaft führt zu einer flächigen Aussteifung des Knochens. Dadurch wird das Risiko eines Knochenbruches um die Prothese herum auf etwa ein Viertel gegenüber den zementfrei implantierten Hüftstielen reduziert. Die Versorgung mit einer zementierten Bipolarprothese ermöglicht die Mobilisation unter Vollbelastung des betroffenen Beines bereits am 1. Tag nach der Operation.

Pertrochantärer Oberschenkelbruch

Bei der Versorgung pertrochantärer Oberschenkelbrüche wird der Unfallverletzte in Narkose auf einen speziellen Tisch gelagert und der gebrochene Oberschenkelknochen durch Zug und Rotation am Bein wieder eingerichtet. Ist eine gute Stellung des Bruches erreicht, wird über einen kleinen Schnitt ein kurzer Nagel (Bruchform A1+A2) von oben in den Oberschenkelknochen eingeführt. Mit Hilfe eines speziellen Zielgerätes wird eine dicke Schraube durch den Nagel in den Schenkelhals eingeschraubt. Da die Schraube im Nagel gleiten kann, wird der Bruchspalt bei Belastung komprimiert ohne dass der Schenkelhals abkippen kann. Das Verfahren ist ausgesprochen bewährt und dauert ca. 30 Minuten. Auch bei dieser Operationsmethode ist die Vollbelastung sofort nach der Operation möglich.
Bei instabileren Bruchformen (A3) wird ein langer Nagel implantiert, der eine bessere Führung im Oberschenkelschaft aufweist und weniger pendelt. Beide Nagelformen werden an ihrem unteren Ende mit einer Verriegelungsschraube gegen Rotation gesichert. Wichtig ist es dabei, entweder möglichst kurze oder möglichst lange Nägel zu verwenden, da die Verriegelungsbohrungen in der Mitte des Schaftes immer auch ein Risiko für einen weiteren Bruch darstellen. Liegt der Knochenbruch noch weiter unten (subtrochantär) im Oberschenkelknochen, kann es sinnvoll sein, den Bruch vor der Implantation des Nagels mit einer Drahtschlinge zusammenzuziehen, so dass die Bruchstücke besseren Kontakt zueinander haben und schneller heilen. Auch nach der Versorgung dieser Brüche mit langem Hüftnagel können die Patienten ihr gebrochenes Bein gleich wieder voll belasten.

Rehabilitation

Die Rehabilitation nach hüftgelenknahen Oberschenkelbrüchen beginnt direkt nach der operativen Stabilisierung des Hüftgelenks. Ihr Ziel ist es, dem älteren Unfallverletzten wieder zu dem Grad an Selbstständigkeit zu verhelfen, den er vor dem Unfall hatte. Idealerweise werden im Rahmen der Rehabilitation auch vorbestehende Störungen behandelt, die dann zum dem Sturz geführt haben. Der Rehabilitationsansatz muss multimodal sein: Das Team umfasst neben dem ärztlichen Dienst (Unfallchirurgen, Geriatern und Reha-Medizinern) Mitarbeiter aus Pflege, Physiotherapie, physikalischer Therapie, Ergotherapie und Logopädie. Komplettiert wird das Team durch psychologischen Dienst und Sozialdienst. Die Organisationsform der Rehabilitationsbehandlung ist in den einzelnen Bundesländern unterschiedlich geregelt. Da hüftgelenknahe Oberschenkelbrüche vor allem ältere Patienten betreffen und deren Mobilität erheblich einschränken, kommt für die direkte postoperative Phase eine klassische Rehabilitationsbehandlung in der Regel nicht in Betracht. Einige Kliniken haben daher Alterstraumatologische Zentren gegründet, die in Form von Frührehabehandlungen dem vermehrten Pflege- und Unterstützungsbedarf älterer Unfallverletzter besser gerecht werden. Untersuchungen aus der Reha-Forschung unterstützen dieses Konzept, da sie für interdisziplinäre Behandlungsansätze mit frühem Rehabeginn kürzere Liegezeiten und bessere Ergebnisse nachweisen.

Fachliche Betreuung

Krug

Der Beitrag wird betreut durch

Prof. Dr. med. Florian Krug


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