Links: pertrochantärer“ Oberschenkelbruch - rechts: Schenkelhalsbruch

Man unterscheidet zwischen Schenkelhalsbrüchen (B) und den weiter außen gelegenen, so genannten „pertrochantären“ Oberschenkelbrüchen (A). Beide Frakturformen treten etwas gleich häufig auf.

Schenkelhalsbruch

Klassifikationen der hüftnahen Oberschenkelbruchtypen

Ursache eines Schenkelhalsbruches ist in der Regel ein Sturz auf die Hüfte. Dabei bricht der Oberschenkelkopf vom Schenkelhals ab. Ist der Bruch stark verschoben, zerreißen die kleinen Blutgefäße am Schenkelhals. Dadurch ist die Durchblutung des Oberschenkelkopfes oft nicht mehr ausreichend und es droht das Absterben des Hüftkopfes. Deshalb ist es nur in wenigen Fällen sinnvoll, den Oberschenkelkopf wieder mit Schrauben zu fixieren. Insbesondere bei sehr alten Menschen heilen verschraubte Schenkelhalsbrüche nur sehr schlecht und müssen zumeist in einem 2. Eingriff mit einer Prothese versorgt werden: Bei über achtzigjährigen Patienten liegt die Versagensrate bei dem Versuch, den Hüftkopf zu erhalten bei über 80%. Da diese Patienten bis zur definitiven Versorgung mit einer Prothese zumeist nur mit starken Schmerzen gehen können, erscheint dieses Risiko unvertretbar hoch. Daher muss die Auswahl der Patienten, bei denen eine Verschraubung gewagt werden kann, sehr sorgfältig getroffen werden. Dabei helfen Klassifikationen der Knochenbrüche: Für die Einschätzung von Schenkelhalsbrüchen werden meistens zwei Klassifikationen kombiniert: Die Einteilung nach Pauwels orientiert sich an der biomechanischen Stabilität des Frakturverlaufes: Je steiler, desto instabiler. Die Klassifikation nach Garden berücksichtigt mehr die biologische Aspekte: Je stärker ein Schenkelhalsbruch verschoben ist, desto größer ist die Trümmerzone und desto geringer die Heilungschancen. Ein mit Pauwels1/Garden1 eingestufter Schenkelhalsbruch heilt also mit deutlich höherer Wahrscheinlichkeit als ein Pauwels3/Garden4 Bruch.

Pertrochänterer Oberschenkelbruch

Bei sog. A3 Brüchen ist zusätzlich der „Trochanter major“ abgebrochen

Den pertrochantären Oberschenkelbrüchen liegt zwar ein ähnlicher Unfallmechanismus wie den Schenkelhalsbrüchen zugrunde, da sie aber bei etwas höherer Sturzenergie auftreten, sind die betroffenen Patienten im Durchschnitt etwas jünger. Sie unterscheiden sich sowohl aus biomechanischer als auch biologischer Sicht grundsätzlich von den Schenkelhalsbrüchen. Eine oder mehrere Frakturlinien ziehen direkt durch den Winkel im Oberschenkelknochen. Der Bruch ist meist grob verschoben. Obwohl dieser Bruch wegen der dort ansetzenden, längeren Hebelarme aus biomechanischer Sicht grundsätzlich problematischer ist als ein Schenkelhalsbruch, ist die Prognose für den Erhalt des Hüftgelenks deutlich besser. Ursächlich dafür ist die erhaltene Durchblutung des Hüftkopfes im Schenkelhalsbereich. Da bei den pertrochantären Oberschenkelbrüchen meistens wichtige Muskeln noch an den Schenkelhalsfragmenten ansetzen, wäre es sehr ungünstig die zu entfernen und durch Prothesen zu ersetzen. Deshalb wird die überwiegende Mehrzahl der pertrochantären Oberschenkelbrüche „osteosynthetisch“ behandelt, d.h. mit Platten, Schrauben oder Nägeln stabilisiert. Bei der Wahl der geeigneten Implantate hilft wieder eine Einteilung: In diesem Fall hat sich die Klassifikation der Arbeitgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) durchgesetzt. Darin werden die pertrochantären Oberschenkelbrüche nach Lage und Anzahl der Frakturlinien und der daraus resultierenden Stabilität des wieder eingerichteten Bruches unterschieden. Bei den A1 Brüchen zieht eine Frakturlinie vom „großen Rollhügel“ oder „Trochanter major“ oben außen zum „kleinen Rollhügel“ bzw. „Trochanter minor“ nach innen unten. Das heißt, bei einem gut eingerichteten Bruch steht innen Knochen auf Knochen, so dass eine gute Abstützung des Schenkelhalsfragments besteht. Dieser Bruch gilt als relativ stabil und lässt sich mit allen gängigen Platten/Schrauben- oder Nagel/Schraubenkombinationen sicher stabilisieren. Bei den A2 Brüchen ist zusätzlich der „Trochanter minor“ innen ausgesprengt. Dadurch fehlt die innere Abstützung des Schenkelhalsfragments und der Bruch gilt als instabil. Für die Versorgung dieser Brüche werden heute von den meisten Operateuren nur noch die biomechanisch günstigeren Nagel/Schraubenkombinationen eingesetzt. Diese so genannten Hüftnägel sind kurz und lassen sich schnell und durch kleine Schnitte in den Weichgeweben einsetzen. Bei den A3 Brüchen ist zusätzlich der „Trochanter major“ abgebrochen. Dadurch wird das Schenkelhalsfragment auch nach außen nicht abgestützt. Um dieser hoch instabilen Situation Rechnung zu tragen wird der Bruch mit langen Hüftnägeln versorgt, die eine bessere Führung im Markraum aufweisen und bei Belastung nicht pendeln.