CIRS. Das Fehlermeldesystem aus der Luftfahrt

Systematische Erfassung von kritischen Ereignissen und Fehlern im Krankenhaus.

Mit dem CIRS können kritische Ereignisse im Krankenhaus gemeldet werden.

Mit dem CIRS können kritische Ereignisse im Krankenhaus gemeldet werden.

Dem Beispiel der Lufthansa folgend, wurden auch im klinischen Bereich anonyme Meldesysteme für Fehler oder Beinahefehler eingesetzt. Aus diesen Informationen können oft wertvolle Hinweise für Verbesserungen und zur künftigen Fehlerverhütung gezogen werden.

Mit dem Critical Incident Reporting System (CIRS) hat die Schön Klinik ein solches anonymes Fehlermeldesystem in ihren Krankenhäusern eingeführt.

 

Im Rahmen dieses Systems können Mitarbeiter kritische Ereignisse oder Fehler, die im Arbeitsalltag beinahe zu Schäden geführt hätten, melden. Durch die Anonymität ist sichergestellt, dass sich Mitarbeiter auch dann melden, wenn sie selbst Konsequenzen befürchten müssten. Auf diese Weise hilft CIRS, Schwachstellen in Arbeitsabläufen zu entdecken, bevor größere Probleme entstehen.

CIRS wird deshalb vom Aktionsbündnis für Patientensicherheit e. V. zur Einführung in allen Krankenhäusern empfohlen.

 

Dem (Beinahe-)Fehler auf der Spur mit CIRS.

Es ist die Überzeugung der Geschäftsführung und der Klinikleitungen, dass

  • es fast nie Fehler einzelner oder persönliche Nachlässigkeiten sind, die allein ursächlich für Fehler sind – sondern überwiegend Abläufe, die an zu vielen Stellen fehleranfällig sind,
  • Fehler überwiegend dann eintreten, wenn Serien von Fehlern nacheinander passieren,
  • ein Finden und "Bestrafen" des "letzten" Fehlers oft nicht zu einem Verständnis und Beheben von Ursachen der Fehlerkaskaden führt,
  • jede Klinikleitung einen offenen und konstruktiven Umgang mit Fehlern vorleben und sicherstellen soll und
  • ein 100% anonymes Meldesystem für Fehler oder Beinahe-Fehler ("ist ja gerade noch mal gut gegangen") die Bereitschaft der Mitarbeiter deutlich steigert, zu einer Fehlerdiskussion beizutragen.

Deshalb hatte sich die Geschäftsführung 2006 dazu entschlossen, ein einheitliches und strukturiertes Meldesystem, das Critical Incident Reporting System (CIRS), in allen Kliniken einzuführen.

Das CIRS dient der anonymen Dokumentation von Beinahe-Fehlern und kritischen Vorfällen in der Schön Klinik. Beinahe-Fehler oder kritische Vorfälle können Personen wie Patient(inn)en, Mitarbeiter(innen), Angehörige gefährden oder schädigen bzw. haben diese bereits gefährdet oder geschädigt. Neben der Dokumentation soll CIRS zur Diskussion von Fehlerquellen und auch sonstiger Verbesserungspotenziale genutzt werden.

CIRS setzt eine offene Fehlerkultur voraus, d.h. eine Kultur der freien Diskussion von (Beinahe-)Fehlern und kritischen Vorfällen, einen konstruktiven Umgang mit diesen sowie keine Beschuldigung von Einzelpersonen.

Ziel war und ist es, die Patientensicherheit und die Sicherheit von Prozessen und Abläufen zu gewährleisten und zu verbessern. Der Einsatz hat sich in den Jahren des Betriebs hervorragend bewährt.